Торт для травматолога: Торты для врача - 141 вариант по цене от 1210 руб/кг, заказать торты на день рождения в Москве в cakes.ru

Анатомо-антропологическое исследование — доктор Роберт Сейяс, травматолог и исследователь Фонда Гарсиа-Кугата и больницы Кирон.

Clínica SANDALF в Малаге, Dr.Альф Нойхаус, хирург-ортопед и травматолог, и Сандра Винченти, физиотерапевт.

Мой сын травматолог и он тестировал со мной все новые лекарства.

Доктор Рохелио Сантос — травматолог и ортопед, специализирующийся на хирургии позвоночника.

Доктор Диас Самада, травматолог Института травматологии и спортивной медицины Малагеньо (IMATDE), расскажет, почему артроскопия играет такую ​​важную роль.

С этого момента престижный травматолог начал свою профессиональную деятельность в отделении Ракис при Университете Аликанте.

Я решаю вернуться к травматологу и попросить сделать МРТ в клинике «Casa de Salud» в Валенсии.

Однако, к сожалению, далеко от реальности, киста продолжает оставаться без каких-либо изменений, а сколиоз прогрессирует с неудержимой скоростью, как мне сообщил в прошлом году травматолог .

Это может сделать травматолог , спортивный врач, занимается подиатрией, физиотерапией.

Амбулаторное лечение включает посещения травматолога , посещения других врачей, в том числе терапевта, посещения медсестры, физиотерапию, трудотерапию и помощь по телефону.

Автор: Доктор Жауме Тарраделлас Бертран Опубликовано: 12.01.2012 Отредактировал: Лучшие врачи Вы прекрасно знаете, что такое медицинские работники, такие как дерматолог, травматолог или хирург, но они знают …

Особенно заметна была роль эндокринолога и травматолога в его диагностике, с особым акцентом на роли последнего после появления первых переломов.

Военно-морской флот направил многопрофильную команду медицинских специалистов, состоящую из диетолога, медсестры, стоматолога-гигиениста, специалистов по профилактической медицине, промышленного гигиениста, акушера, ортопеда , травматолога и специалистов по неотложной медицине для обмена опытом и информацией и налаживания партнерских отношений.

Для Де Соуза и др. необходимо было отложить операцию и направить пациента к специалисту (ревматологу или травматологу ) для оценки приостановки приема бифосфонатов и даже для замены его другим лекарством для лечения остеопороза перед операцией.

Травматолог Королевской испанской федерации зимних видов спорта (RFEDI) и медицинская олимпийская сборная Испании на зимних Олимпийских играх в Пхенчхане 2018.

Он совмещает свою основную деятельность в качестве травматолога в Медицинском центре Artroscop с преподавательской деятельностью в качестве профессора ортопедической хирургии и травматологии и исследователя научных проектов и клинических испытаний.

Приносим извинения за любые недостатки. Забронировать онлайн Позвонить врачу Доктор Хосе Игнасио Эухенио Диас Ортопедическая хирургия в Гранаде Лучшие врачи Доктор Эухенио Диас — известный травматолог из Гранады с более чем 15-летним опытом работы.

За эти десять лет я прошел путь от травматолога до травматолога и невролога до невролога, пока, что особенно важно, физиотерапевт не оказался тем, кто угадал это правильно, болезнь.

травматолог доктор Эсплугас рассказывает об этой травме, симптомах и необходимых методах лечения.

Врач хирург врач травматолог стетоскоп

После завершения оплаты вы получите два письма от Etsy: одно с подтверждением покупки, а другое с уведомлением о том, что ваш дизайн готов к загрузке. Чтобы загрузить файл, откройте указанный адрес электронной почты и нажмите кнопку «Просмотреть файлы на Etsy». После этого вы будете перенаправлены на страницу загрузки, где сможете скачать заархивированный файл с вашим дизайном.

Вы также можете получить доступ к своим загрузкам, перейдя в: Моя учетная запись> Покупки> Нажмите кнопку загрузки рядом с купленным товаром.После загрузки файлов не забудьте распаковать папку и извлечь файлы.

Размеры дизайнов указаны на самом изображении листинга. Пожалуйста, обратитесь к этому.

Вы получите дизайны в одном архиве, содержащем следующие форматы: PES, PEC, JEF, DST, SEW. Диаграмма последовательности цветов также включена во все мои списки и ее легко распечатать.

Если вам нужен другой формат, напишите мне!

Это НЕ утюг на патч. Это цифровой файл, используемый для машинной вышивки.У вас должен быть способ загрузить файл на свой компьютер, разархивировать файл и передать его на вышивальную машину.

Пожалуйста, поймите, что нет гарантии качества дизайна, если он был каким-либо образом отредактирован, изменен или изменен размер. Для достижения наилучших результатов используйте его как есть.

СПАСИБО ЗА ПОСЕЩЕНИЕ МОЙ МАГАЗИН !!

Они оцифрованы вручную. Качество видно по образцам. 🙂 Вы можете использовать эти дизайны для изготовления товаров для личного пользования или для продажи.Однако продавать сами дизайны нельзя.

RecipeTin Eats — блог о еде, в котором представлены быстрые и простые рецепты ужина.

Куриные рецепты

Один из самых популярных ридеров RecipeTin Eats! Куриный ужин из закусок всего за 12 минут!

COVID

Открыт для всех, но особенно для наших друзей в Виктории, я к вашим услугам с моей закрытой «горячей линией помощи кулинарам»!

Макаронные изделия

Настоящая и круглогодичная классика, это рагу из говядины с парпарделем, приготовленное на медленном огне, — это мое представление о пасте.

Про фейерверк из торта и личное имущество: истории из практики волжских травматологов | Новости Волжского

Новогодние каникулы травматологи не любят. Почему? «Потому что праздник – это эмоции,– объяснил знакомый врач. – А раз эмоции – значит, и пониженное чувство опасности и самоконтроля. И вообще, все неприятности у отмечающих обычно начинаются со слов: «Смотри, как я могу!». А продолжаются словами: «Эх, ты! Вот как нужно было…». Травматологи рассказали нам несколько историй из своей практики, по понятным причинам попросив не называть имена и места работы. Итак…

– Самая страшная вещь – это петарды. Любого медика спросите, от фельдшера «скорой» до офтальмолога, и вам расскажут массу историй о травмах, связанных с этими «игрушками». Дети запускают «хлопушки» с балконов, нетрезвые взрослые устанавливают петарды и ракеты себе под ноги и ещё спорят с товарищами, взорвётся или нет

…Вот история: некая компания додумалась засунуть петард ув торт. «Красиво же будет: свет погасим, подожжём, а она так– «бах» и искрами, искрами…».

«Красиво» не получилось. После взрыва разлетелся на куски не только торт. Позже, когда в себя пришли, хозяева все праздничные блюда со стен соскребали. Естественно, и их гости – в салате, холодце и в икре заморской. Плюс порезы от разбившейся посуды и рюмок. Вместо танцев и закусок пришлось «скорую» вызывать. Первую помощь «креативщикам» оказали, а как они дальше праздник встречали, осталось«за кадром».

– А вот ещё история с фейерверком, но уже не такая безобидная. Некий гражданин, выпив, стал делиться воспоминаниями с сыном, как он в армии служил. По его рассказам, был он классным сапёром, а потому мог собирать взрывные устройства из чего угодно. И, чтобы доказать свой профессионализм, взял товарищ баллончик от сифона, поколдовал над ним и сына во двор повёл: «Сейчас увидишь, как всё это громко бумкнет!».«Бумкнуло» и правда громко. Вот только взорвался «приборчик» в ладони у горе-сапёра. Он кричит от боли, кровь рекой, перепуганный сын рядом мечется: «Скорую, скорую вызывайте!». Приехала не только «скорая». Дело происходило в начале 2000-х, когда у всех на слуху были и взрывы в метро, поездах и троллейбусах, и захват заложников на Дубровке. Естественно, соседи оборвали телефоны в милиции, сообщая о попытке теракта в собственном дворе.

Кроме милиции, прибыли и военные, и ФСБ, и ещё какие-то службы. «Сапёра» на «скорой» доставили в больницу – как раз моё дежурство было. А за ним следом прибыли сотрудники спецслужб. И началось «веселье»… Не только «сапёра», но и врачей со «скорой», и даже меня до утра опрашивали, как будто мы все были его соучастниками. В итоге к утру раненый имел бледный вид – и от потери крови, и от бесконечных допросов. Развороченную взрывом кисть мы ему собрали из лоскутков, но, по-моему, он на всю жизнь зарёкся даже спички в руки брать.

– А вот ещё история, случившаяся накануне Нового года. Мужчина в годах, очень положительный, судя по отзывам соседей, жил в частном доме. И решил он нарубить дров. Только время почему-то выбрал неподходящее – 11 вечера. Хозяйственные дела закончились серьёзной травмой. Медики трудились несколько часов, руку человеку спасли, хотя кровопотеря была большая. А вот ответ на вопрос, зачем рубить дрова по ночам, так и не получили. «Мне светло было», – сказал товарищ.

–Кстати, о кровопотере. Иногда в самый неподходящий момент выясняется, что некоторые медработники к вопросу оказания первой помощи подходят с излишним энтузиазмом. При этом совершают грубейшие ошибки. Однажды привезли на «скорой» пациента с целлофановым пакетом, надетым на руку. А пакет полон крови, ещё и стянут резинкой, чтобы она не выливалась. Думали, у человека страшная рана. Оказалось – обычный порез пальца.

Просто неопытный фельдшер неправильно жгут наложил – не на палец, а на плечо. Чтобы понятно было, это как если бы у вас в квартире кран подтекал, вы бы вызвали слесаря, а он перекрыл воду во всём районе. Вот и наш фельдшер вены человеку передавил, и из крошечной ранки натекло более 500 мл крови.

– А эту историю мне рассказал коллега. Он одно время работал в Средней Азии, клянётся, что это случилось в его дежурство на «скорой». Итак, было страшное ДТП: столкнулись несколько автомобилей и верблюд. Приехала «скорая», медики осматривают пострадавших, и при виде одного мужчины бледнеет даже мой знакомый, опытный врач: человек весь в пыли, в крови, и все внутренности – наружу.

Естественно, мгновенно по рации сообщают в больницу, что пациенту нужна срочная операция, грузят его в «скорую», мчат с сиреной в клинику…

Пострадавший молчит, даже от боли не стонет. Доставили, тут же на носилки, бегом в операционную… А хирург посмотрел– и в крик: «Вы что, совсем с ума сошли?». Оказалось, это были внутренности верблюда. А у человека – ни царапинки. Просто шок. Потому и молчал.

– Несколько лет назад я работал в районном отделении на «скорой». И вот однажды поступает вызов из отдалённого села: тяжёлые роды. Поехали. Отдельная история, как добирались по нашимдорогам.

Встретил нас у калитки хозяин, такой колоритный дедушка.. Мы ему: «Здравствуй, отец! Кто рожает: дочь, внучка?». «Коза, милые!» –отвечает. Мы дар речи потеряли. «Дед, ты в своём уме? Мы тебе что– ветеринары? Отвечать будешь за ложный вызов!».

Повернулись к машине и слышим сзади: «А ну, стоять!». И курок так характерно щёлкнул. Обернулись – а дед в нас из двустволки целится… А вы бы что сделали на нашем месте? Мы пошли в сарай роды принимать у козы. Дед потом плакал и благодарил: «Кормилицу мою спасли… Боялся, что потеряю её, никак разродиться не могла».

– Вот ещё несмешная история – из серии «заснул в снегу по пьяной лавочке». Пострадавшая – симпатичная девушка. Точнее, она была такой, пока в новогоднюю ночь, возвращаясь со своим молодым человеком из гостей, не поругалась с ним из-за чего-то.

И то ли он её оттолкнул, то ли сама она упала в сугроб, а кавалер поднимать её не стал, так и оставил – мол, «протрезвеет, придёт в себя, помиримся». Да вот только мороз в ту ночь был под 30 градусов. И, когда случайные прохожие спящую девушку увидели, попытались её разбудить и вызвали «скорую», холод уже основательно над ней поработал.

Привезли её с обморожением третьей степени, что чревато образованием грубых рубцов на коже. И угадайте, кто в итоге оказался виноват? Конечно, врачи – «плохо лечили». Дама, выписавшись, приходила и претензии нам предъявляла.

…Длинные новогодние каникулы – это беда. Так вам любой медик скажет: праздники должны длиться три дня и не более. Точка. И людям потом сложно входить в рабочий ритм, и мы последствия этих каникул разгребаем до февраля, а то и до марта.

Некоторые граждане ведь не понимают, что отмечать праздник можно и без алкоголя. В итоге допиваются до зелёных чертей. Обычно утром они уже не помнят, как куролесили в пьяном виде. Приходят к тебе, застенчивые, смущённые: «Доктор, скажите… а я ничего «такого» не натворил вчера? Точно нет? Извините, если что, это всё водка, проклятая…».

Как на них сердиться после этого? Но была у меня и совсем другая история..

Привезли парня в состоянии сильного опьянения.. Как в известном фильме: «Делириум тременс, белый-белый, горячий-горячий». Мы стали его изэтого состояния выводить, человеку, кажется, полегчало, и мы, оставив его в палате, стали откачивать другого пациента.

И всё бы хорошо, но выяснилось, что у первого парня был при себе нож. Что уж там ему померещилось в горячке, не знаю, но стал он нападать на других пациентов, пугать их.

Что делать? Пошёл я к нему в палату – мол, давай поговорим по душам. Какое «по душам», у него глаза безумные, он и не слышит, о чём я ему толкую. А я между тем говорю, говорю, стараясь голос не повышать. Спокойно. Неторопливо. Вижу: парень прислушиваться стал. Я его из палаты вывел, в уголок отвёл – мол, самое безопасное место в больнице.

Хитростью выманил нож. И несколько часов до приезда «психиатрички» «держал» его, отвлекал, чтобы парень ни себе, ни другим вреда не причинил, чтобы в окно не выпрыгнул или не подрался с кем-нибудь.

Хорошая история? А это ещё не конец. На следующее утро (я как раз после дежурства сменялся) приходит женщина. «Здравствуйте, – говорит. – Это вы вчера такому-то пациенту помощь оказывали?». «Я», – говорю. А она аж пятнами пошла: «Я его мать! Какое вы имели право присвоить наше имущество?».

«Какое ещё имущество?» – спрашиваю. «Как вы могли забрать у него нож? Немедленно отдайте, или я жалобу на вас напишу!».

Я молча достал из ящика стола нож, она так же молча забрала его, развернулась и ушла.

А что касается длинных праздников, могу лишь попросить волжан об одном: постарайтесь не испортить настроение себе и своим близким. И берегите здоровье.

14 человек госпитализированы в Волжском за период с 31 декабря по 4 января.

Из них с переломом кости голени – 4 человека, переломом бедра – 1 человек, переломом шейки бедра – 4 человека, переломом плечевой кости – 1 человек, с укусами собак – 2 человека, вывихом плечевой кости – 1 человек, переломом пальца ноги – 1 человек.

Что даст обучение изобразительному искусству

Огромное количество людей по-настоящему любит рисовать. Некоторые из них вполне могли бы связать свою жизнь с искусством, будь это реальная профессиональная деятельность или всего лишь хобби. Однако преградой может стать неуверенность в своих силах, особенно если за плечами нет подходящего образования.

На самом деле, между настоящим творчеством и профильным обучением нет никакой связи. Для того чтобы научиться хорошо и стабильно рисовать необходимы лишь практика и усидчивость. А недостаток каких-то теоретических знаний легко можно компенсировать с помощью книг, видеоуроков в интернете или специализированных курсов.

Те же основы масляной живописи преподаются сегодня в коммерческих художественных школах и студиях. Главное преимущество данного варианта заключается в концентрированности подаваемой информации. Студентам предлагаются только полезные и действенные практики, позволяющие начать рисовать даже, если до этого кисть ни разу не бралась в руки.

Очевидно, что у платного обучения не может не быть и других достоинств:

• занятия проходят в небольших группах, что позволяет работать в относительной уединенности, но при этом иметь возможность получить обратную связь;
• рабочее место всегда укомплектовано всем необходимым для работы — инструментами, материалами, важными для обучения атрибутами;
• преподаватель не просто раскрывает тему занятий, но и помогает найти в процессе работы свой стиль;
• на занятия приглашаются люди всех возрастов и умений, чем, к слову, не могут похвастаться государственные образовательные учреждения, работающие лишь с детьми, школьниками и студентами.

Необязательно учиться рисовать именно маслом. Сегодня продвигаются абсолютно все направления изобразительного искусства для любителей и профессионалов. Та же московская школа акварели подарило миру немало умелых мастеров, заслуживших признание как своих близких, так и профессионалов из мира искусства.

Обучиться хорошему скетчу в Москве тоже можно, а ведь это полезный навык во многих профессиях. Умение выражать свои мысли не только устно и письменно, но и с помощью быстрых графических набросков, заметно выделяет профессионала на фоне коллег и конкурентов.

Иммуномодуляция: польза, вред, золотая середина

Изобретение иммуномодуляторов открыло новую страницу в истории медицины, но задача управления защитными силами организма полностью не решена. Лекарственные средства для регуляции работы иммунной системы делят на две группы: иммуностимуляторы и противоположные по алгоритму воздействия иммунодепрессанты. Главная цель применения обеих категорий: достижение равновесия — золотой середины.

Гиперактивность иммунной системы — не показатель крепкого здоровья. Яркий пример: острые аллергические реакции. Они являются результатом действий усиленных защитных механизмов. Иммунодепрессанты активно используют для лечения аллергии, но они параллельно ослабляют естественный противоинфекционный барьер, что приводит к опасным последствиям. По мнению специалистов: правильно функционирующая иммунная система должна находиться в равновесии. У организма есть механизмы, которые не допускают гиперактивности либо излишней подавленности иммунитета. Они взаимосвязаны с нервной системой. Когда та подвергается перегрузкам, равновесие нарушается, защитные механизмы не реагируют адекватно на источники потенциальной, реальной угрозы здоровью.

Современные методы иммуномодуляции основаны на точном расчете, чья цель: поддержание баланса иммунной системы. Врачи активно применяют препараты, полученные из тканей растений, животных. Чтобы придать иммуномодулирующим лекарствам необходимые свойства, фармацевты используют технологии химического синтеза, генной инженерии. Биопрепараты нового поколения предполагают комплексное влияние на иммунитет. Средства на основе радахлорофилла https://radasvet. ru относят к такой группе. Они отличаются высоким уровнем эффективности по сравнению с препаратами-аналогами, чей алгоритм воздействия повторяет природный процесс фотосинтеза.

У всех искусственных иммуномодуляторов есть существенный минус: организм привыкает к ним быстро. Естественные защитные механизмы из-за внешнего вмешательства медленнее восстанавливаются до нормы. Резкое прекращение курса употребления препаратов делает иммунную систему крайне уязвимой. У натуральных средств данный недостаток отсутствует. Природные продукты-лекарства действуют постепенно, не усугубляя нарушений баланса. В категории таких средств: лук, чеснок, клюква, шиповник, капуста, свекла, редька, морковь, мед, прополис. Продукты пчеловодства считают наиболее эффективными. Они восстанавливают иммунное равновесие без стрессов для организма.

Тортюф — Торты для врача (для доктора) на заказ в СПб — торты медицинской тематики

Торты медицинской тематики

У каждого из нас однозначно есть знакомые или друзья, являющиеся представителями самой нужной профессии на Земле – доктора! Именно эти люди на страже нашего здоровья и готовы помочь нам в любой момент. Не зря ведь говорят, что быть врачом – это не профессия, а призвание. У врача нет выходных, ведь его помощь может потребоваться в любой момент и он всегда готов её оказать!

Согласитесь, что поздравлять знакомых и друзей врачей стандартными наборами в виде коробок конфет – не самое лучшее решение, учитывая то, что на каждый праздник врачи получают огромное количество подобных подарков. Если вы хотите действительно удивить врача и преподнести ему оригинальный, очень вкусный и красивый подарок одновременно, то у мастерской сладостей «Тортюф» есть, что вам предложить на этот случай!

Мы предлагаем вам замечательную возможность заказать торт для врача, который может быть именным, а изготовлен в виде какого-либо тематического предмета. Например:

• Торт в виде врачебной формы;
• Торт-аптечка;
• Торт в виде автомобиля скорой помощи;
• Фото-торт с изображением команды врачей.

Сам по себе такой тортик может быть адресован как одному конкретному человеку по случаю профессионального праздника, так и целому коллективу. Наша мастерская сладостей с огромным удовольствием приложит максимум усилий, чтобы изготовить для вас оригинальный торт, воплотив любые оригинальные задумки. Вы также всегда можете выбрать уже готовый вариант оформления в нашем каталоге и дополнить его какой-нибудь своей идеей, пожеланием или подписью. А кондитеры компании «Тортюф» сделают из любой фантазии реальный торт, который вы подарите виновнику торжества.

На выбор мы предлагаем более 12 различных начинок. Поэтому можете прямо сейчас выбрать любую из них, подходящий вариант оформления и оформить заказ!

Художник по катастрофам использует торт, чтобы подчеркнуть, как мы воспринимаем травму

Торты часто ассоциируются с праздниками с близкими, например, на днях рождения, свадьбах и т. Д. Но пекарь из Бруклина Пейдж Хеймарк превратила такие бедствия, как Чернобыль и взрыв в Оклахоме, в пирожные.

Это то, что привело Хаймарка к приготовлению «тортов катастроф»:

Истории о техногенных разрушениях так же распространены, как праздничный торт. Я выбираю эти бедствия, потому что они представляют собой отдельные моменты разрушения, в которых заключены наши самые глубокие культурные опасения. Используя торт, я делаю пресловутую автокатастрофу, от которой невозможно отвести взгляд, плохие новости, которые нельзя не проглотить. I беру знакомые индульгенции и искажаю их в отталкивающие формы; зритель сталкивается одновременно с желанием и отвращением. Зритель является соучастником ужасных историй, которые нам рассказывают СМИ и правительство.

Катастрофы выбираю намеренно.Лично я вырос на ужасных историях из реальной жизни. Но в более широком культурном масштабе, хотя они происходят из совершенно разных исторических контекстов, обе эти мечты превратились в кошмары: для Чернобыля — коллективная мечта об использовании ядерной энергии для преобразования Украинской ССР; для взрыва в Оклахома-Сити Тимоти Маквей извращал свою веру в «свободу слова» в свободу убивать, чтобы доказать свою точку зрения. Обе эти катастрофы привели к ужасающей и долговременной травме для всей нации (крупнейший ядерный взрыв в истории, самая смертоносная атака на американскую землю в то время).

Изображение: Пейдж Хеймарк

Нравится? Поделись, пожалуйста & Присоединяйтесь к нам

Революционный подход к лечению посттравматического стрессового расстройства

Ван дер Колк удивительно трудно выразить свой голос человеку, который общается с более чем 15 000 человек в год.Его сильный голландский акцент достаточно легко расшифровать, если вы сидите рядом с ним, но его трудно разобрать даже с нескольких футов. Как это часто бывает, первый комментарий аудитории на недавней лекции, которую он прочитал в Филадельфии, был: «Мы вас не слышим!» Ван дер Колк попросил звукооператора увеличить громкость и пообещал примерно 200 участникам, что он будет говорить как можно громче. Было какое-то ворчание, даже от людей в первом ряду, которые все еще не слышали его. Но ван дер Колк невероятно обаятелен и, как обычно, сумел быстро завоевать расположение группы.

«Все наклоняются спиной вперед и вот так опускают головы», — сказал он, демонстрируя. «А теперь попробуйте сказать:« О, я чувствую себя прекрасно! Я очень счастлив сегодня! »» Зрители засмеялись. «Видишь ли, в таком положении невозможно чувствовать себя счастливым». Чтобы убедить нас в этом, он попросил нас сделать обратное: сесть прямо, принять веселое выражение лица, а затем попытаться почувствовать себя плохо.

«Ум следует за телом», — сказал он.

Жертвы травм, как любит говорить ван дер Колк, отчуждаются от своего тела каскадом событий, который начинается глубоко в мозгу с миндалевидной структуры, известной как миндалевидное тело.Столкнувшись с угрозой, миндалевидное тело вызывает реакцию «бей или беги», которая включает выброс гормонов. Этот ответ обычно сохраняется до тех пор, пока угроза не будет устранена. Но если угроза не устранена — если мы не можем сражаться или бежать, — миндалевидное тело, которое можно рассматривать как детектор дыма на теле, продолжает бить тревогу. Мы продолжаем вырабатывать гормоны стресса, которые, в свою очередь, наносят ущерб остальным частям нашего тела. Это похоже на то, что происходит при хроническом стрессе, за исключением того, что при травматическом стрессе воспоминания о травмирующем событии вторгаются в подсознательные мысли пациентов, отправляя их обратно в режим борьбы или бегства при малейшей провокации.Терапевты и пациенты называют это «реактивацией». В краткосрочной перспективе пациенты избегают причиняемой боли «диссоциации». То есть они покидают свое тело настолько, что часто не могут описать свои собственные физические ощущения. По словам ван дер Колка, это часто случается в терапии.

В долгосрочной перспективе они станут экспертами по самоочувствию. Они используют пищу, упражнения, работу или, что еще хуже, наркотики и алкоголь, чтобы подавить физический дискомфорт. Чем дольше они это делают, тем труднее становится присутствовать в любой данный момент.«Вот почему парень в конце« The Hurt Locker »совершенно неспособен играть со своим ребенком, — говорит ван дер Колк.

Целью лечения должно быть устранение этого разъединения. «Если мы сможем помочь нашим пациентам перенести собственные телесные ощущения, они смогут сами справиться с травмой», — говорит он. На его собственных пациентах, особенно страдающих устойчивым к лечению посттравматическим стрессовым расстройством, йога оказалась особенно хорошим способом сделать это. Так же есть техника эмоциональной свободы, или постукивание.Под руководством терапевта пациент касается различных точек акупрессуры кончиками пальцев. Если все сделано правильно, это может успокоить симпатическую нервную систему и предотвратить попадание пациента в режим боя или бегства. В конце концов, ван дер Колк поддерживает практически любую терапию, которая включает в себя пристальное внимание к физиологическому состоянию пациентов, например психомоторную терапию, или вставание и передвижение в театре, танцах и даже карате. Для пациентов с острым посттравматическим стрессовым расстройством, вызванным изолированными травматическими воспоминаниями (например, автомобильными авариями или однократными нападениями), ван дер Колк является сторонником десенсибилизации и обработки движением глаз, или E.M.D.R., в котором терапевт шевелит пальцами взад и вперед в поле зрения пациента, а пациент отслеживает пальцы, «удерживая в памяти» травматические воспоминания. Сторонники говорят, что этот метод позволяет пациентам обрабатывать свои травмы, чтобы они переходили в воспоминания и перестали вторгаться в настоящее. Ван дер Колк любит указывать на то, что он пришел к технике скептически. «Это странное обращение», — сказал он. «Вы просите людей вспомнить, что с ними произошло, вы шевелите пальцем перед их глазами и заставляете их следовать за этим.Сумасшедший.» В настоящее время более 60 000 терапевтов по всему миру сертифицированы в E.M.D.R., хотя практика остается неоднозначной: критики и сторонники обсуждают достоверность каждого нового исследования. По его словам, Ван дер Колк верит в то, что видит в своих собственных пациентах. Для них E.M.D.R. была находкой.

самых ярых критиков Ван дер Колка, как правило, имеют одну и ту же жалобу: он преувеличивает свои аргументы. Доказательств в пользу терапевтического постукивания, театра или массажа гораздо меньше, чем для когнитивно-поведенческой терапии или даже экспозиционной терапии.И хотя Национальные институты здравоохранения и Министерство обороны начали изучать преимущества йоги и E.M.D.R., собственные исследования ван дер Колка подвергались критике за отсутствие строгости и небольшие размеры выборки; в его исследовании E.M.D.R. 2007 г. было всего 88 человек. и 64 человека в его исследовании йоги 2014 года. «Любой скажет своему терапевту, что ему становится лучше, если ему нравится его терапевт», — говорит Патриция Ресик, клинический психолог и исследователь, использующий C.B.T. при посттравматическом стрессе в Университете Дьюка.«Вам нужен независимый оценщик». «В этой области есть стандарт», — говорит Ресик, широко говоря о своей методологии. «Если он хочет, чтобы его воспринимали всерьез, он должен проводить исследования, соответствующие этому стандарту». (Ван дер Колк указывает, что его исследования в области медицины и медицины и йоги проводились слепыми оценщиками.)

Д-р Джордж Акерман — Нью-Йорк Ортопедия

О

Джордж Акерман, М.Д. — хирург-ортопед, прошедший стажировку, специализируется на спортивной медицине и артроскопической хирургии, а также на лечении общих ортопедических травм и травм. Помимо клинического интереса к заболеваниям плечевого и коленного суставов, доктор Акерман провел обширные исследования в области восстановления хрящевой ткани. Он читал исследовательские и обучающие лекции на многочисленных ортопедических конференциях.

Доктор Акерман вырос на Лонг-Айленде в Сифорде, штат Нью-Йорк, и окончил с отличием Корнельский университет со степенью в области биологических наук.Он получил медицинскую степень в Медицинском колледже Нью-Йорка, а затем закончил ординатуру по ортопедической хирургии в Больничном центре Св. Луки-Рузвельта Колумбийского университета в Нью-Йорке. Его резидентура включала ортопедическое обучение в онкологическом центре Memorial Sloan Kettering в Нью-Йорке и в детской больнице Альфреда Дюпон в Делавэре.

Затем доктор Акерман прошел стажировку в области спортивной медицины в больнице Ленокс Хилл в Нью-Йорке. Там он прошел дополнительную подготовку по минимально инвазивным и продвинутым артроскопическим методам лечения травм опорно-двигательного аппарата, связанных со спортом.Во время стажировки доктор Акерман принимал участие в уходе за спортсменами из New York Jets, New York Islanders и Hunter College.

СЕРТИФИКАЦИЯ СОВЕТА

Ортопедическая хирургия
Американский совет медицинских специальностей — Американский совет ортопедической хирургии

СОЦИАЛЬНЫЕ КАНАЛЫ

Заинтересованы в практике доктора Акермана? Нажмите, чтобы подписаться:

Клинические области интересов

• Артроскопия плеча, локтя, колена и голеностопного сустава
• Травмы связок и связок колена
• Восстановление хряща и сохранение суставов
• Разрыв ротаторной манжеты
• Нестабильность плеча и разрывы губ
• Разрывы мениска
• Артропластика плеча
• Переломы верхних и нижних конечностей
,00
• Пателлофеморальные расстройства
• Плазма, обогащенная тромбоцитами (PRP)
,00

Места для тренировок

ДокторАкерман принимает пациентов в следующих офисах:

Вестбери, Нью-Йорк

Нью-Йорк, NY

Нью-Йорк, NY

Отзывы пациентов

Благодарю вас! Мы свяжемся с вами в ближайшее время!

NY Orthopaedics
159 East 74th Street
New York, NY 10021

Хирургическое лечение повреждений грудной клетки

J Thorac Dis.2019 Фев; 11 (Дополнение 2): S158 – S166.

Тамаш Ф. Мольнар

¹ Кафедра оперативной медицины, Медицинский гуманитарный отдел, Университет Печ, Печ, Венгрия;

² Отделение хирургии, Отделение торакальной хирургии Святого Себастьяна, Университетская клиника Петц А, Дьер, Венгрия

¹ Отделение оперативной медицины, Отделение медицинских гуманитарных наук, Университет Печ, Печ, Венгрия;

² Хирургическое отделение, Отделение торакальной хирургии Святого Себастьяна, Университетская клиника Петц А, Дьер, Венгрия

Поступило 26.04.2018 г .; Принято 9 ноября 2018 г.

Abstract

Хирургия грудного отдела позвоночника (TDCS) — это инструмент для принятия решений, производный от концепции контроля повреждений (DCC), где физиологическая стабилизация имеет приоритет над анатомической реконструкцией под давлением времени.Контроль внутригрудного кровотечения и декомпрессия плевры являются двумя основными непосредственными задачами TDCS, в то время как окончательные процедуры выполняются, когда состояние пациента стабилизируется в течение 24–48 часов. Основное внимание торакального хирурга уделяется предотвращению коагулопатии, вызванной кровотечением, метаболического ацидоза и гипотермии, образующих триаду смерти. Хирургическая остановка кровотечения и декомпрессия плевральной полости. Отдельные пациенты получают пользу от процедур TDCS, состояние которых слишком тяжелое для сложной немедленной реконструкции (политравма).Опасные для жизни травмы грудной клетки в сценариях с множественными / массовыми жертвами, как в гражданской, так и в военной среде, сортируются и обрабатываются соответствующим образом. При возникновении острого несоответствия между ресурсами (доступные руки, операционные возможности, ресурсы, оборудование) и потребностями (количество и тяжесть случаев травм грудной клетки) должен произойти сдвиг мышления, при котором время и пространство являются двумя основными ограничивающими факторами. Обструкция дыхательных путей, напряженный гемо / пневмоторакс попадают в категорию предотвратимых смертей. Дренаж грудной клетки и экстренная торакотомия — две основные процедуры, предлагаемые TDCS.Подробно описан список процедур, структурированных для конкретного органа / травмы. Это сочетание неотложной хирургии и кардиоторакальной хирургии, где меньше значит больше. TDSC не является Святым Граалем для решения всех сложных случаев травм грудной клетки, но является хорошим инструментом для увеличения шансов на выживание в сложных и часто довольно безнадежных ситуациях.

Ключевые слова: Травма грудной клетки, торакальная хирургия, концепция контроля повреждений, острое повреждение легкого

Введение

Концепция контроля повреждений при травмах, как мы ее понимаем сейчас, родилась в середине 1980-х годов и стала прочно обоснованной десятью годами позже ( 1,2).Выражение заимствовано из военно-морского флота, описывающего действия в чрезвычайных ситуациях во время боя, когда серьезно разрушенный военный корабль не мог затонуть и продолжал идти к ближайшему дружественному порту, где можно было сделать необходимый ремонт. Медицинский термин, охватываемый концепцией, был реакцией в хирургии травм на быстрое развитие анестезиологии, интенсивной терапии и новых хирургических технологий, обещающих неограниченное время, пространство и ресурсы для операции. Стремление к хирургическому совершенствованию любой ценой у пациента с множественной и политравмой привело к неоптимальным результатам из-за злоупотребления биологическими резервами травмированного пациента.Возникающее незнание (высокомерие всемогущества) крайних физиологических ограничений пациента было лишь половиной причин, требующих изменения мышления. Накопленный военный хирургический опыт в асимметричной войне (3) и изменение профилей травм при новых типах насилия (4) должны были быть применены для оказания помощи жертвам террористических атак (5,6). Все большее число гражданских хирургов сталкивается с ситуациями с массовыми жертвами (7,8), бросая вызов общепринятой мудрости и хорошо зарекомендовавшим себя протоколам, разработанным в мирные десятилетия (9).Временное, но резкое нарушение баланса между пациентом / пострадавшим и ресурсами (персонал, пространство, оборудование) грозит хаосом (10). Стандартный бескомпромиссный хирургический подход, заключающийся в том, чтобы предлагать все, что доступно отдельному пациенту, и делать это сразу, который преобладал в нашем ортодоксальном процессе принятия решений, требует переосмысления. В этой новой ситуации у торакальной хирургии есть свои особые задачи (11). Недавнее появление дебатов о «предотвратимой смерти» (12) подчеркивает важность травм туловища и особенно грудной клетки (13,14).

И проблемы, связанные с индивидуальным уходом за пациентами, и проблемы, коренящиеся в организации, требуют изменения основных концепций неотложной хирургии. Выявление триады смерти от травмы: гипотермия, метаболический ацидоз и коагулопатия привело к смене парадигмы, когда функция стала приоритетом над анатомической реконструкцией. Цель состоит в том, чтобы заблокировать эффект домино элемента летальной триады, центрированного в гипоперфузии, где катастрофическое кровотечение является спусковым крючком. Максимальное общее хирургическое время от 60 до 90 минут в хирургии по борьбе с повреждениями правильно определяет временные рамки первого этапа.После успешной стабилизации в течение 24–48 часов в отделении интенсивной терапии (второй этап) определенные (реконструктивные) хирургические процедуры завершают протокол (третий этап). Операция по борьбе с повреждениями позволяет оптимизировать пациента и / или ресурсы в чрезвычайно напряженной / враждебной среде. Временные рамки важны, но гибки в плане степени, а не в виде мраморных правил.

Хирургия контроля повреждений (DCS) в целом может быть определена как сокращенная, редуктивная или элементарная, когда стандартная политика по какой-либо причине оспаривается.Классическая хирургическая философия, в которой все мы прошли обучение и социализировались, основной изречение всех хирургов — предоставить все, что доступно, любыми способами для каждого отдельного пациента. Хирургическая цель достигается только тогда, когда устранены все патологии и восстановлены анатомия и функции. Хотя продолжительность операции важна, время не является решающим фактором. Однако, когда существует серьезное несоответствие между ресурсами (доступные руки, операционные центры, ресурсы) и требованиями: количеством и серьезностью случаев, необходимо принять решение.Поэтому самое первое решение, которое необходимо принять, — это оценить, способна ли система справиться с ситуацией или скоро она будет переполнена (насыщена). Это динамичный процесс, требующий регулярной переоценки картины. Недостатком может быть не только время / ресурсы, но и опыт / знания реальных игроков. Пациент и система — две разные стороны одной медали.

Ключевым элементом контроля повреждений является поддержка самых основных жизненных функций и удержание системы под контролем, не пытаясь достичь определенного решения любой ценой.Это своего рода операция, где меньше значит больше. Существуют строгие ограничения при внедрении правил DCS. Следует проводить четкое различие между стандартными операционными процедурами при травмах туловища и DCS. Решение о переходе не навсегда и не навсегда, так как его следует пересматривать в зависимости от реальной ситуации. Стандартная процедура может потребовать преобразования в DCS, если прибудет несколько новых тяжелых случаев и возникнет острая нехватка столов, наркозных аппаратов. Любая конкретная операция может быть преобразована в процедуру под управлением DCS, если анестезиолог посоветует (Решения на экране).В литературе есть различные рекомендации и протоколы, подтверждающие эти решения, но пороговые значения в целом согласованы. Значительная спонтанная гипотензия в течение 50–60 мин, неблагоприятные метаболические параметры: гипотермия <35 ° C, ацидоз pH <7,15, BE <8 ммоль / л, коагулопатия, PT> 15, PTT> 42, число тромбоцитов <200000 являются наиболее важными исходными данными. Местная политика, образование, личный опыт могут добавить дополнительные индикаторы, а также диапазон рекомендуемых числовых данных.Личные факторы, такие как ограниченный опыт, также могут иметь значение, поскольку у стабилизированного пациента больше шансов пройти процедуру повторного осмотра более опытным или просто новым коллегой, чем то, что может предложить процедура «все в одном».

Термин «борьба с повреждениями» является гибким. Дренаж грудной клетки с целью декомпрессии плевральной полости — может также предложить решающее решение, поскольку не только диагностическая процедура, но и стабилизация давления плевры может оказать определенное воздействие на пациента (15). Временный, а иногда и импровизированный характер процедур DCS делает документацию чрезвычайно важной.Documentare necesse est — все мы знаем это в своей клинической практике. Это имеет огромное значение при DCS, так как записи об инородных телах, оставленных намеренно, выполненных и не выполненных процедурах, имеют жизненно важное значение. Отсутствие информации убивает сам смысл этого слова.

Операция по борьбе с повреждениями — это оптимизация, а не максимизация хирургической агрессивности. Это неотъемлемая часть концепции контроля за повреждениями, своего рода краткосрочные и дистиллированные хирургические решения с четко установленными и четкими среднесрочными планами.

Определение

Операция по контролю за повреждением грудной клетки (TDCS) — это запрограммированный подход к решению сложной проблемы грудной клетки, а не конкретный набор процедур. Основное внимание уделяется пациенту с травмой грудной клетки, а не самим травмам. В TDSC нет специальной техники, так как все его процедуры являются хорошо отработанными и являются неотъемлемой частью общей торакальной хирургии (13,14). В условиях стресса времени и обстоятельств из стандартного ухода за торакальным хирургическим случаем теряются только роскошные изящества.Максимальное использование времени на диагностику и вмешательство типично для TDCS. В грудной полости находятся два вещества, подвергающих пострадавшего опасности для жизни: кровь и воздух. У торакального хирурга, выполняющего TDCS, есть только два врага, с которыми нужно справиться: обескровливание и / или захват пространства и сжатие легких. Просто для иллюстрации: при хирургическом вмешательстве по борьбе с повреждениями брюшной полости двойными опасностями являются кровотечение и непосредственная инфекция, вызванная повреждением желудочно-кишечного тракта. Конечно, заражение должно беспокоить и торакального хирурга, но опасность не столь очевидна, поэтому сама по себе это не повод для выбора TDCS.Тупое повреждение паренхимы легких требует аналогичного рассмотрения, поскольку поддержание вентиляции / оксигенации возлагается на наших партнеров-анестезиологов / терапевтов. Двумя основными целями TDCS являются остановка кровотечения и поддержание оксигенации за счет снятия внутригрудного положительного давления. Все остальное вторично — если эти две функции выполнены, то работа сделана. На все время работы у вас есть 60 минут, но не более 90 минут. Конечно, можно перешагнуть этот порог, но тогда отчет о выполнении DCTS требует достоверного объяснения.Несомненно, процедура сундука может быть длиннее и до тех пор, пока не будет следовать некоторым правилам и концепциям DCTS, заимствуя ее важные особенности, но красная метка этого конкретного термина может вызывать сомнения. DCTS очень далек от того, чтобы быть Святым Гралом, предлагающим общее решение всех наших проблем. Счастливчики могут и без этого делать свою работу. DCTS — это просто секретное оружие, которое можно вытащить из глубины нашего мышления, если возникнет необходимость. Надеюсь, Читателю это никогда не понадобится, а автор написал ненужную статью. Боюсь, этот идеальный мир очень далеко…

Бассейн пациентов

Две совершенно разные причины могут повлиять на решение обратиться к TDCS.

Первый сценарий касается только одного пациента, и его можно определить как историю отдельного случая (16). Любой пациент, который слишком нестабилен для стандартной оценки травматологического отделения, является кандидатом для проведения TDCS. Решение может быть изменено во время процедур. Быстро улучшающееся общее состояние пациента на столе, неожиданно легко управляемая местная ситуация может перезаписать исходное решение, и план преобразуется в стандартную процедуру. Монотравма груди — более простой случай. Гемодинамически нестабильный пациент с очевидной проникающей травмой нуждается в интубации и хирургическом исследовании, визуальное впечатление от внешних признаков диктует хирургическое отношение.Стабильному пациенту необходим медицинский осмотр и сдача крови в лабораторию. Первичный дренаж грудной клетки необходимо выполнить, если тяжелое нарушение дыхания (гипоксия) вызвано гемо / пневмотораксом, обнаруженным при физикальном обследовании. После процедуры делают рентген грудной клетки и / или КТ. Единственное допустимое исключение из процедуры, выполняемой в первую очередь, изображение следует правилу у пациента, находящегося в опасности напряженного гемо / пневмоторакса, — это доступность ультразвукового исследования грудной клетки у постели больного (сфокусированная оценка с помощью сонографии при травме: FAST). Стабильному пациенту с приемлемой оксигенацией в первую очередь необходимы изображения (17,18).Травма грудной клетки — часть политравмы — совсем другое дело. Дренирование как первичная диагностика и в большинстве случаев терапевтическая процедура предшествует визуализации у нестабильного пациента (15,19). Последовательность процедур как для гемодинамически стабильного, так и для нестабильного пациента определяется конкретной картиной травмы (20, 21).

Второй сценарий относится к ситуации, когда одновременно обращаются более чем несколько пациентов с травмой грудной клетки, которых можно обслуживать по правилу «первым пришел — первым обслужен» (22).Существует два подтипа возможного события: сценарий с множеством пострадавших и сценарий с массовыми жертвами.

Эти две ситуации различаются по соотношению пропускная способность / потребность. Когда рук / ресурсов достаточно, чтобы справиться с потребностями, начинается последовательное оказание помощи, и самый тяжелый случай имеет абсолютный приоритет. Сценарий массового несчастного случая (MASCAL) отличается, и для оптимизации результата необходимо применять систему сортировки (23). В сценарии с множеством пострадавших нет необходимости в TDCS у гемодинамически стабильных пациентов грудной клетки: следует придерживаться обычной политики.Гемодинамически нестабильный / критический пациент с травмой грудной клетки должен лечиться, как было рекомендовано выше, в разделе для отдельных пациентов. TDSC следует применять только в сценарии MASCAL, когда человеческие и материальные ресурсы переполнены, а система «насыщена». В этих экстремальных ситуациях необходимо активировать систему сортировки (24).

Сортировка травм грудной клетки

Сортировка, распределение или сортировка — это система, в которой ограниченные медицинские ресурсы требуют приоритезации для оптимизации результата с точки зрения количества выживших.Существуют разные виды сортировки. В зависимости от сайта мы можем различать догоспитальную и стационарную сортировку: то есть отделение неотложной помощи / стационар (отделение интенсивной терапии / отделение). Сортировка инцидентов похожа, но не равна сортировке на поле боя, и обе они частично совпадают с сортировкой (стихийных) бедствий (24). В литературе (слишком) много разных категорий, однако абсолютное большинство из них являются общими для оценок от 1 до 4 или 5 (некоторые системы выделяют подгруппу «высший приоритет» T1a).Номер 1 — наиболее серьезная группа, обычно имеет красный цвет, что указывает на необходимость немедленной медицинской помощи. Все серьезные травмы грудной клетки классифицируются как T1 или T1a, что указывает на то, что это состояние является одним из наиболее серьезных случаев. T1a следует оперировать без обширных исследований, а T1 относится к стабильным пациентам с потенциально опасным для жизни состоянием. Высокий приоритет состояния также показывает, что по крайней мере часть больных является потенциальным выжившим (9,25). Из торакальной хирургической точки необходимо немедленное вмешательство при напряженном гемо / пневмотораксе (T1a).Однако, в то время как дренаж грудной клетки переводит пациента с напряженным пневмотораксом T1a в наиболее удобную группу T3, проникающая рана грудной клетки, вызывающая гемодинамическую нестабильность, требует немедленной исследовательской торакотомии, занимает операционный стол и требует целой бригады. Доступ к диагностике / терапии ограничен внешними факторами и определяется тяжестью состояния на момент прибытия.

Диагностика

Диагностика основана на основных параметрах жизни, визуальном наблюдении и дополнительной информации, предоставленной фельдшером, полицией и т. Д.БЫСТРО — хорошая настройка, но физическое обследование полностью обнаженного тела на 360 градусов имеет первостепенное значение. Слив груди — главное вспомогательное оружие лечащего врача. Травма грудной клетки также может привести к травмам суставов и брюшной полости. Всегда думайте о том, «что может случиться в другом — то есть в низшей коробке»? Рентген грудной клетки и / или компьютерная томография предназначены для стабильного пациента. Любое дополнительное обследование должно иметь последствия, предполагаемые заранее.

Конкретные процедуры контроля повреждений: советы и рекомендации

Дренаж грудной клетки (трубочная торакостомия, межреберный катетер)

Не используйте разрез, сделанный после травмы, доставленной пациенту в больницу: нож, пуля и т. Д.Стандартным местом дренажа является среднечелюстная линия на одно-два ребра ниже уровня 5–6-го межреберного промежутка соска. Используйте слив Ch 28 или больше, избегайте чистых силиконовых сливов, которые склонны к перекручиванию. Поместите клапан Геймлиха на конец трубки или закрепите резиновым пальцем / разрезанным презервативом на кончике. Цель — декомпрессия плевральной полости, дать легкому расшириться. Никогда не подключайте пациента к закрытой сумке — это просто расширение плевральной полости.

Подмышечная область пациента с носилками / пациента в горизонтальном положении (пациенты с политравмой, обрабатываемые разными бригадами) редко обнажается, поскольку вам мешает плечо.Легче подойти к передней грудной стенке. Туннелирование сложнее, поскольку масса грудных мышц большая, а грудная стенка определенно тоньше, чем в подмышечной впадине. Предпочитайте тупую технику рассечения. Лучше всего подходит длинный зажим Пина / Робертса. Большой разрез кожи открывает пространство для межреберного пучка. В случае сомнений (спаек?) Последние 1–3 мм можно сделать слепым рассечением кончиками пальцев. Попав в плевральную полость, палец как датчик пальпации ориентирует хирурга.Очень важно надежно закрепить трубку на коже.

В качестве альтернативы, особенно в экстремальных условиях (обочина, поле боя), поскольку декомпрессия с большим отверстием и длинной (!) Иглой — это более чем ничего, несмотря на высокую частоту отказов. Экстренная торакостомия — относительно новое явление в области плевральной декомпрессии у пациентов, находящихся на ИВЛ (26).

Торакотомия

Уместна любая DCTS-торакотомия, обеспечивающая хороший доступ, за исключением той, которая не была выполнена.Грудная клетка прощает, кровотечения нет. Вход в травму диктует приближение. Перевод гемодинамически нестабильного пациента в стандартное положение для бокового пролежня требует времени и рук персонала театра (27,28). Однако бывают травмы, когда необходим доступ к спине пострадавшего. Изолированная интубация одного легкого — одно из величайших достижений хирургии грудной клетки за последние полвека — является роскошью в DCTS, немногие ситуации позволяют это (29). Многие хирурги предпочитают горизонтальную стернотомию, так как доступна передняя часть всех внутригрудных органов.Левая передняя торакотомия (полу-раскладушка) обеспечивает хороший доступ к сердцу и нисходящей аорте, а расширение с помощью вертикальной стернотомии увеличивает поле для маневров. Если рассматривается боковой доступ, рекомендуются старые добрые заднебоковые или переднебоковые торакотомии. Многие из нас предпочитают подмышечную торакотомию с сохранением мышц, но травма грудной клетки не подходит для экспериментов с ограниченным доступом. Это же соображение исключает любую процедуру VATS из DCTS. Никогда не стесняйтесь расширять разрез. Экстренная торакотомия может быть импровизирована: даже продольная стернотомия может быть расширена до боковой (ступенчатая торакотомия), если требуется доступ.Неоценимы три инструмента: полотенца с широким втягивающим устройством для легких, присоски большого калибра (не используются для анестезии) и фара.

Контроль системного кровотечения

Всегда рассматривайте контроль каскада коагуляции как дополнение к хирургической остановке большого кровотечения. Прием лекарств, подавляющих эндемическую агрегацию тромбоцитов, приводит к появлению миллионов пациентов с субклинической коагулопатией. Общайтесь со своим анестезиологом и держите в уме транексамовую кислоту и фактор VII (30). Тромбеластрограмма (ТЭГ) и ротационная тромбэластометрия (ROTEM) являются многообещающими методами в обнаружении коагулопатии, вызванной травмой, темных сил, когда требуется DCTS у отдельного пациента (31).

Закрытие

Закрытие экстренной торакотомии должно быть быстрым и простым (32). Допускается временное укрытие. Система закрытия ран с помощью вакуума предлагает альтернативное решение при больших дефектах, особенно если ожидается высокая степень загрязнения.

Травмированные органы, подлежащие контролю в DCTS

Сердце и крупные сосуды

Немногочисленные пострадавшие, которые прибывают живыми в отделение неотложной помощи, обычно имеют гемодинамическую нестабильность и требуют экстренной торакотомии. Целью торакотомии является снятие тампонады сердца и кардиография.Контролируйте место кровотечения указательным пальцем в отверстии или введите катетер Фолея и надуйте манжету. Если вам нужны большие иглы, изготовление импровизированных прокладок из перикарда при отсутствии кусочков тефлона повышает шансы на успех. Избегайте коронарной артерии, но если вы не можете этого сделать, помните: инфаркт миокарда может выжить, а обескровливание — определенно нет. Не огорчайтесь, если не удастся полностью закрыть рану сердца первым или даже вторым швом. Достаточно, если кровотечение уменьшится с первой попытки, а вторая или третья попытки пройдут успешно.Наложить кошелек вокруг пальца или катетера Фолея проще. Для некоторых лучше два длинных и прочных иглодержателя, чем стандартный иглодержатель в одной руке и щипцы для другого. U-образные швы для ран желудочков сшивают нерассасывающимися монофилами 3/0 или 4/0. Чем больше игла, тем лучше. Предсердие более хрупкое, особенно у пожилых пациентов, но зажимы могут работать, или даже применяются степлеры (33). Узлы имеют тенденцию прорезать миокард, если действовать недостаточно осторожно.

Перекрестный зажим нисходящей аорты выполняется с помощью щипцов Сатинского или Кули для увеличения коронарного / мозгового кровообращения и для временной централизации объема крови. Первым шагом является разрез медиастинальной плевры в пищеводно-аортальной борозде над диафрагмой. Легочная артерия / вены, доступ к которым осуществляется интраперикарди, обеспечивают центральный контроль при повреждениях легочных корней. Более сложные травмы требуют кардиохирургов, обычно искусственного кровообращения или, по крайней мере, ЭКМО, что выходит далеко за рамки DCTS, даже если речь идет только об одном пациенте.Однако положительный результат случается редко, а частота неудач остается незарегистрированной.

Повреждение аорты, требующее DCTS, — большая редкость. Частичные, неполные разрывы улучшаются при острых эндоваскулярных процедурах. Защита мозгового кровообращения (местное охлаждение!) И контролируемая гипотензия — это лучшее, что может сделать для этих пациентов экстренная хирургия. Травмы внутригрудных вен более благосклонны: их срочное лечение проводится в соответствии с правилами сосудистой хирургии. Стентирование — внутреннее и внешнее — является вариантом, в зависимости от местных ресурсов и распределения времени.За исключением верхней и нижней полой вены и безымянной артерии, все крупные сосуды являются потенциальными объектами лигирования / сшивания скобок, если не было другого выбора. Средостенные и экстраплевральные гематомы оставлены in situ в сценарии ETDCS.

Легкое

Система низкого давления в малом круге кровообращения, эластичность тканей и высокая концентрация тромбопластина делают легкие удивительно устойчивыми к травмам. Даже глубокие раны паренхимы благоприятно поддаются цепкому сжатию и сближению швами.Успех подтвержден, что в эндобронхиальной трубке не обнаружено дальнейшего значительного кровотечения. Множественные поверхностные разрывы и раны потребуют только полотенца, больших тампонов, смоченных теплой солью, а также терпения. Тахозил может сэкономить 5–10 минут ожидания, что обычно необходимо. Сквозные и сквозные травмы легких, создание туннеля глубоко вниз, вызывающее обильное кровотечение, может быть лучше от трактотомии вместо резекции легкого. Позиционирование половины челюсти степлера GIA или двух длинных щипцов через туннель и открытие легочного моста между ними позволяет снять крышу.Кровоточащие сосуды и разрушенные структуры обнаженных внутренних стенок становятся управляемыми. Очевидно, омертвевшие или сильно кровоточащие части легкого могут быть удалены. Рекомендуются неанатомические (атипичные) резекции. Степлеры ускоряют процедуру, что имеет огромное значение в TDCS. Наложение стежков (3/0, нерассасывающаяся, большая игла) под длинными щипцами и зажимами выполняет ту же работу. Анатомические резекции (лобэктомия или пневмонэктомия) крайне редко необходимы при травме и выходят за рамки TDCS.

Кровотечение из прикорневой структуры — большая проблема, ситуация, при которой выживаемость весьма сомнительна. Ручное сжатие и определение структуры / участка кровотечения является ключевым моментом. Скручивание Хилара — это повод блуждать от одной статьи / справочника о травмах грудной клетки к другой, но очень немногие видели, как это когда-либо выполнялось. Автор рекомендует использовать зажимы Сатинского или Кули большого размера вместо сложной процедуры освобождения легочной связки и поворота вокруг ворот перед поворотом обильно кровоточащего легкого вокруг его корней.Даже щедрый интраперикардиальный доступ кажется более перспективным для центральной остановки кровотечения. Резиновая повязка вокруг PA и венозного комплекса может работать как жгут. Еще одно решение — установить большой ТА-степлер и закрыть челюсть, не стреляя из него. В конце концов, если не остается другого выхода, экстренная пневмонэктомия все еще под рукой.

Раздражающее диффузное кровотечение без быстро определяемого источника может потребовать упаковки. Метод, трансплантированный из лечения травмы печени, является крайним соотношением как для легкого, так и для кровоизлияния в средостение / внутреннюю стенку грудной клетки.Недавние сообщения обнадеживают, и никаких доказательств нарушения кровообращения обнаружено не было (34).

Пищевод

Первичный двухслойный шов и назогастральный зонд могут быть достаточными для ограниченных поражений. При больших ранах с неопределенной жизнеспособностью по краям (взрывная травма, высокоскоростные снаряды) рекомендуется цервикальная эзофагостомия с гастростомией или еюностомией. Дренаж с Т-образной трубкой может выиграть время в случае повреждения пищевода в проксимальном квадранте. Пока общее состояние пациента улучшается / становится доступен специалист по верхним отделам ЖКТ.Контролируемый свищ определенно лучше, чем несостоятельный первичный шов. Внутригрудная травма пищевода всегда требует обильного плеврального дренажа. Как ни парадоксально, отсрочка на несколько часов хирургической реконструкции травмы или исключения в ожидании улучшения общего состояния не влияет отрицательно на прогноз.

Трахея в главных бронхах

При крупном повреждении трахеи невозможно выжить, так как пациент умирает от удушья на месте. Небольшие травмы выигрывают от временной мостиковой интубации трахеи, внутренней стабилизации.Поражение верхней трети трахеи, закрытое Т-образной трубкой Монтгомери, означает, что повреждение находится под контролем. При серьезном повреждении дистального отдела трети трахеи требуется правосторонняя торакотомия и поперечная интубация (35). Левостороннее повреждение главного бронха временно поддается лечению с помощью длинной трахеальной трубки, направленной вправо, и односторонней вентиляции. Особого внимания требует время проведения определенной процедуры после стабилизации. Окончательная реконструкция центральных дыхательных путей и пищевода после успешных команд TDCS в максимально короткие сроки: ближе к 24, чем к 48 часам.Опять же, биологический тест, предлагаемый поэтапным подходом DCC, помогает различать омертвевшие ткани и достаточно здоровые для безопасного анастомоза.

Грудная стенка

В отличие от центральных дыхательных путей и пищевода, где на временную дилемму определенной процедуры после TDCS отвечает «чем раньше, тем лучше», обширная травма грудной стенки может подождать, а реконструкция часто бывает многоэтапной ( 19,36). Временное закрытие грудной стенки, дренирование плевральной полости и искусственная вентиляция легких — это три столпа TDCS обширной травмы грудной стенки.Объемный пакет плевральной полости — вариант компрессии (34). Рана требует пристального и частого осмотра, поскольку восстановление кровообращения может привести к повторному кровотечению из межреберных / внутренних артерий молочной железы. Как обычно рекомендуется в грудной клетке, контроль кровотечения с помощью швов всегда предпочтительнее лигирования или клипирования. Искусственная вентиляция и интенсивная терапия поддерживают оксигенацию, а разграничение помогает планировать хирургическое вмешательство. Терпение и самообладание в TDCS при травме грудной стенки предлагает безопасное и спокойное рабочее поле в долгосрочной перспективе для последующей реконструкции (19,36).Строгие временные рамки операции в TDCS не позволяют остеосинтезировать обширные костные травмы грудной клетки, за исключением выполнения минимума «на выход». Стабилизация грудной стенки предназначена для пациентов со стабильным кровообращением, приемлемая степень серьезного ушиба легких (LC) (<30%) и четко выраженная надежда на выживание. Временное закрытие грудной клетки - реальная альтернатива сокращенной торакотомии (32).

Трансдиафрагмальные травмы

Характер травмы и направление проходящего через нее туннеля — это звон колокольчиков, предупреждающий хирурга.Всегда просто сделать исследовательское окно на диафрагме, чтобы увидеть, что происходит в нижнем ящике (37,38). Торакофренотомия переносится лучше, чем стандартная тораколапаротомия. Поврежденная селезенка, почка может быть удалена, верхняя поверхность печени восстановлена.

LC

LC — это практический пример мультидисциплинарного подхода. Диагностика и лечение требуют трехстороннего сотрудничества терапевта, пульмонолога и торакального хирурга. Это происходит примерно у 20% пациентов с тупой травмой с оценкой тяжести травмы (ISS) более 15.Смертность составляет от 10 до 25%, а 40–60% пациентов потребуют искусственной вентиляции легких (39). Диффузное повреждение паренхимы приводит к гибели клеток в ограниченной области легкого, экстравазации крови, нарушению альвеол, интерстициальному отеку и несуществующим терминальным дыхательным путям, то есть ателектазу и / или уплотнению легочной ткани (40). Одна и та же травма / распространение ушиба действует по-разному в зависимости от получателя. ХОБЛ, пожилой возраст, курение, сопутствующие заболевания резко влияют на отношение шансов смерти от ЦП.Тупая травма грудной клетки — клинический хамелеон (41). Поскольку физиологическое воздействие ушибов имеет тенденцию развиваться в течение 24–48 часов, это не является предметом per sé TDCS, однако респираторная катастрофа может развиться очень быстро и неожиданно. Обследования при поступлении: пульсовая оксиметрия, газы крови, кровь, снимки: рентгенография грудной клетки (эрекция, ПА). УЗИ и КТ. часто недооценивает степень / тяжесть ЦП и имеет тенденцию отставать от клинических событий. Ушибы, обнаруживаемые только на компьютерной томографии без нарушения газообмена, не имеют клинического значения.Лечение зависит от клинической картины, а не от изображения (42).

Торакальный хирург в LC играет ограниченную роль даже в сценарии DCTS. Когда LC сочетается с обширным разрывом легкого, может потребоваться хирургическая обработка раны / резекция на третьем этапе DCC. Основная техническая проблема — это, безусловно, идентификация мертвых тканей. Правильный выбор времени имеет решающее значение. Дренаж грудной клетки призван контролировать катастрофы плеврального давления. Предостережение: рекомендуется низкая сила всасывания, если не использовать только подводное уплотнение, чтобы избежать развития бронхоплевральной фистулы.Пациенты с ЦП подвержены риску развития синдрома делирия, который может быть вызван другими факторами, кроме отмены алкоголя. Всегда обращайте внимание на центральную гипоксемию, баланс химических элементов плазмы, отклонения от нормы общего анализа крови, нежелательные лекарственные препараты и надвигающийся сепсис. Всегда учитывайте эмболию легких.

Выводы

TDCS стал хорошо зарекомендовавшим себя методом с правильно определенной терминологией и процедурами. Некоторые видят начало конца DCC и DCS (43), поскольку принятие желаемого за действительное о контроле кровотечения с помощью одних лекарств порождает периодически возвращающиеся фальшивые новости.В обозримом будущем торакальные хирурги в сотрудничестве с травматологами и врачами скорой помощи всегда будут необходимы, когда необходимо контролировать обильное кровотечение и катастрофы плеврального давления в грудной клетке и вокруг нее.

Сноски

Конфликт интересов: Автор не заявляет о конфликте интересов.

Ссылки

0500540912 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Кон С. М., Дюбоуз Дж. Дж. Легочный ушиб: обновленная информация о последних достижениях в области клинического ведения. Мир J Surg 2010; 34: 1959-70. 10.1007 / s00268-010-0599-9 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Егбалзаде К., Сабашников А., Зериух М. и др. Тупая травма груди: клинический хамелеон. Сердце 2018; 104: 719-24. 10.1136 / heartjnl-2017-312111 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 42.Хрису К., Халат Г., Хокш Б. и др. Уроки крупного травматологического центра: влияние тупой травмы грудной клетки на пациентов с политравмой — все еще актуальная проблема? Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2017 20; 25:42. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 43. Schreiber MA. Начало конца хирургической операции по устранению повреждений. Br J Surg 2012; 99: 10-1. 10.1002 / bjs.7773 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Neonblond Worlds Лучшая кружка травматолога в подарок для любителей кофе Чай

Наш отказ от ответственности (серьезные вещи)

Используя наш бесплатный планировщик питания (и остальную часть Spoacular.com), вы должны согласиться с тем, что вы и только вы несете ответственность за все, что происходит с вами из-за того, что вы прочитали на этом сайте или купили / приготовили / съели на этом сайте. В конце концов, единственный человек, который контролирует то, что вы кладете в рот, это вы, верно?

Spoonacular — это поисковая система рецептов, которая находит рецепты по всей сети. Мы делаем все возможное, чтобы найти рецепты, подходящие для многих диет — вегетарианских, веганских, без глютена, без молочных продуктов и т. Д. — но мы, , не можем гарантировать, что ингредиенты рецепта безопасны для вашей диеты .Всегда читайте списки ингредиентов из исходного источника (перейдите по ссылке из поля «Инструкции») в случае, если ингредиент был неправильно извлечен из исходного источника или каким-либо образом был неправильно помечен. Более того, важно, чтобы вы всегда читали этикетки на каждом продукте, который вы покупаете , чтобы узнать, может ли продукт вызвать аллергическую реакцию или противоречит вашим личным или религиозным убеждениям. Если после прочтения этикетки вы все еще не уверены, обратитесь к производителю.

Мы также пытаемся оценить стоимость и рассчитать информацию о пищевой ценности рецептов, представленных на нашем сайте. Опять же, мы, , не можем гарантировать точность этой информации, . Кроме того, наш визуализатор питания, предлагающий ограничить потребление натрия, сахара и т. Д. И получать достаточное количество белка, витаминов и минералов, — это , не предназначенный для медицинских рекомендаций . Точно так же наши советы по здоровью основаны на статьях, которые мы прочитали из различных источников в Интернете, и не основаны на какой-либо медицинской подготовке .Команда, стоящая за Spoacular, не обладает какой-либо медицинской квалификацией, и информация может оказаться неверной или устаревшей на основе будущих исследований. Если вам нужна помощь в планировании диеты или определении того, какие продукты (и рецепты) безопасны для вас, обратитесь к зарегистрированному диетологу, аллергологу или другому медицинскому специалисту .

Spoonacular не несет ответственности за какие-либо побочные эффекты или ущерб, возникшие в результате использования вами веб-сайта или любой информации, которую он предоставляет (например,

Spoonacular).грамм. после приготовления / употребления рецепта на сайте spoacular.com или на любом из сайтов, на которые мы ссылаемся, после прочтения информации из статей или публикации в социальных сетях и т. д.)