Капилляротоксикоз что это: Information on Paediatric Rheumatic Diseases

Геморрагический васкулит – что это за болезнь, 💉 лечение, симптомы и 🔬 диагностика на МЕД Zoon

Геморрагический васкулит (по МКБ-10 «аллергическая пурпура») – заболевание, связанное с иммунопатологическим воспалением стенок кровеносных сосудов любых органов с множественным микротромбообразованием. Болезни чаще подвержены дети (мальчики вдвое чаще, чем девочки) в возрасте 5-14 лет. Неправильное и несвоевременное лечение приводит к осложнениям, при которых поражаются почки, сердце, головной мозг.

Классификация

Синонимы заболевания – капилляротоксикоз, болезнь Шенлейна-Геноха. Единой, общепринятой классификации не существует. На практике разделение геморрагического васкулита используется по следующим признакам.

Признаки классификации Форма Пояснения
По клиническому течению острая фаза характерна для начального этапа заболевания или периода обострения
фаза стихания период, когда пациент начинает чувствовать себя лучше
По характеру течения острый геморрагический васкулит  длительность до 2 месяцев
затяжной до 6 месяцев
хронический более 6 месяцев
По степени тяжести клинических проявлений легкая больной чувствует себя удовлетворительно, отмечается в небольшом количестве сыпь на теле, могут появиться несильные боли в суставах
средняя сыпь обильная, состояние пациента ухудшается; суставные боли могут сочетаться с артритом, часто появляется чувство дискомфорта, боли в животе; содержание в моче эритроцитов может повышаться
тяжелая сыпь обильная, отмечаются некротические участки; в органах желудочно-кишечного тракта могут начаться кровотечения; в моче появляется кровь; не исключена острая почечная недостаточность
По форме воспаления геморрагический васкулит кожи поражаются только кожные покровы
кожно-суставная форма кроме кожи, поражаются и суставы, чаще крупные; при геморрагическом васкулите ног они могут отекать
абдоминальная форма поражается кожа и органы желудочно-кишечного тракта; отмечаются дискомфорт и боли в брюшной полости
почечный васкулит поражаются почки; высыпаний на коже не бывает

Причины

Этиология заболевания до конца не изучена, признается лишь то обстоятельство, что природа геморрагического васкулита – инфекционно-аллергическая. Чаще заболевание развивается, когда стоит холодная и сырая погода.

Замечено влияние респираторных инфекций на развитие болезни: как правило, первые признаки васкулита начинают давать знать о себе через неделю-месяц после перенесенного тяжелого инфекционного заболевания. Толчком могут послужить трахеобронхит, тонзиллит, ринофарингит.

Зафиксированы случаи, когда появление патологии провоцировал прием антибиотиков, особенно пенициллиновой группы, или антиаритмических средств. Сообщается также о таком провоцирующем факторе, как профилактическая вакцинация, если она была проведена непосредственно после перенесенного острого респираторного заболевания.

Отклонения в работе иммунной системы тоже могут вызвать заболевание. В группу риска входят и люди с аллергической зависимостью – будь это медикаментозная, пищевая, или холодовая аллергия.

Геморрагический васкулит может вызываться укусами насекомых, переохлаждением, ожогами и другими травмами. Фоном развития болезни могут послужить также беременность, сахарный диабет, наличие злокачественных опухолей, цирроз печени, снижение иммунных функций.

Обратите внимание! Геморрагический васкулит не относится к числу распространенных болезней: в среднем из ста тысяч человек им заболевают 14. У детей до трех лет эта патология встречается очень редко.

Патогенез

В наш организм постоянно проникают чужеродные микроорганизмы – антигены. Когда человек здоров, их успешно нейтрализуют иммунные антитела, а остатки антигенов разрушаются и утилизируются мононуклеарными фагоцитами – группой долгоживущих клеток.

Если антителам не удается справиться со своими функциями, на фоне избыточного количества антигенов образуются циркулирующие иммунные комплексы. Передвигаясь в общем кровеносном потоке, они осаждаются на внутренней поверхности стенок сосудов, повреждают их, что вызывает асептический воспалительный процесс.

Наиболее подвержены такому поражению микрососуды кожи, суставов, брыжейки кишечника и почек. Нарушается сосудистая проницаемость, формируются микротромбозы, что и приводит к развитию геморрагического васкулита.

Симптомы (признаки)

Начинается заболевание, как правило, с повышения температуры тела до субфебрильных (37-38 градусов) или фебрильных (38-39) значений. Практически у всех больных на коже появляется симметричная мелкопятнистая или пятнисто-папулезная геморрагическая сыпь. Чаще всего она возникает на местах сгибания ног (реже – рук), в зоне крупных суставов, ягодиц. При тяжелом течении болезни сыпь могут сопровождать некроз (омертвение) ткани и язвы.

Две трети случаев связаны с поражением суставов, чаще коленных и голеностопных. Боли могут быть кратковременными, иногда длятся несколько дней, наблюдаются отеки, покраснение кожи, движения в суставах становятся ограниченными, но их деформации не происходит.

Перечисленные клинические проявления могут сопровождаться абдоминальным синдромом: появляются боли в животе, иногда напоминающие кишечную колику; точно обозначить болевую точку пациенты затрудняются; присутствуют тошнота, рвота, нарушение стула. Боль возникает несколько раз в день, проходит или самостоятельно, или с началом лечения.

Примерно четверть случаев заболевания характерна тем, что у пациентов развивается почечный синдром. Анализы показывают кровь в моче, появляются признаки гломерулонефрита – болезни, характерной поражением клубочков почек.

Другие органы геморрагическим васкулитом поражаются редко. Одышка и кашель с кровяными прожилками в мокроте могут свидетельствовать о геморрагической пневмонии. Не исключено также развитие геморрагического перикардита, миокардита, кровоизлияния в эндокард.

Головокружение, раздражительность, головные боли, как правило, сопровождают поражение сосудов головного мозга, которое чревато развитием геморрагического менингита.

У детей сыпь появляется реже, чем у взрослых. Сердце и почки также подвергаются поражению нечасто, в основном страдают органы пищеварения и суставы. Ранняя диагностика заболевания у детей позволяет делать благоприятные прогнозы. Но поскольку точные причины болезни по-прежнему остаются под вопросом, здоровью детей даже после полного выздоровления следует уделять больше внимания.

Обратите внимание! Уже первые признаки заболевания должны стать поводом для посещения врача. Для начала нужно показаться терапевту. Чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз, он может отправить пациента на консультацию к ревматологу, в отдельных случаях в этом принимают участие нефролог и хирург.

Диагностика

Признаки заболевания видны по результатам общего и биохимического анализа крови: повышается содержание лейкоцитов, увеличивается СОЭ (скорость оседания эритроцитов), происходят иммунологические нарушения. Также проводится коагулограмма – исследование, позволяющее понять, насколько хорошо происходит свертывание крови.

Анализ мочи при заболевании геморрагическим васкулитом показывает содержание в ней крови, белка. Скрытое кровотечение желудочно-кишечного тракта определяется с помощью анализа кала.

Состояние почек, брюшной полости проверяется посредством УЗИ и УЗДГ (ультразвуковая допплерография). По показаниям может проводиться гастроскопия (осмотр стенок пищевода с помощью эндоскопического обследования), бронхоскопия (оценивается состояние трахеи и бронхов).

Врач осматривает кожные покровы пациента, проверяя, нет ли высыпаний.

Лечение

При наступлении острой фазы болезни пациентам предписывается постельный режим с соблюдением гипоаллергенной диеты и ограничением употребления жидкости и соли. Исключается прием препаратов (в том числе антибиотиков), усиливающих сенсибилизацию – повышенную чувствительность организма к аллергенам.

При любых клинических проявлениях заболевания назначаются дезагреганты – лекарственные препараты, блокирующие образование тромбов в сосудах, а также активаторы фибринолиза, растворяющие уже появившиеся тромбы.

Терапия геморрагического васкулита кожи проводится с применением кортикостероидов (препаратов, обладающих противовоспалительным действием). Если ожидаемого эффекта нет, могут использоваться цитостатики, замедляющие процесс деления клеток.

Примерно в 50% случаев врачам удается полностью вылечить геморрагический васкулит кожи, для остальных пациентов удается перевести болезнь в стадию ремиссии, которая через какое-то время может вновь обратиться в острую форму.

Боли летучего характера в суставах снимаются с помощью противовоспалительных препаратов (индометацин, ибупрофен), могут назначаться также производные аминохинолина – лекарства, применяемые при ревматических заболеваниях и системных заболеваниях соединительной ткани.

При поражении почек для лечения используются цитостатики, глюкокортикоиды – стероидные гормоны, производимые корой надпочечников. Может назначаться электрофорез с никотиновой кислотой и гепарином на область почек. Тяжелая стадия болезни не исключает применение гемодиализа или трансплантацию почки.

Абдоминальный синдром предполагает использование глюкокортикоидных лекарственных препаратов. При кишечной непроходимости или сквозном повреждении кишечных стенок требуется хирургическое вмешательство.

При тяжелом течении геморрагического васкулита может использоваться такой способ лечения, как экстракорпоральная гемокоррекция. Суть метода заключается в том, что взятую у пациента из вены кровь с помощью специальных микрофильтров освобождают от патологических субстанций, наполняют ее препаратами, призванными подавить болезнь, затем кровь возвращается в организм.

Осложнения

Серьезным осложнением при заболевании геморрагическим васкулитом считается развитие почечной недостаточности. Не исключены желудочно-кишечные кровотечения, при этом наблюдается кровавая рвота, в каловых массах появляется кровь. Могут появиться легочные кровотечения, в отдельных случаях возникает геморрагический инсульт с кровоизлиянием в головной мозг.

Потеря большого количества крови может стать угрозой для жизни и вызвать анемическую кому.

При абдоминальном синдроме заболевание может привести к инвагинации кишечника, перитониту, тромбозу брыжеечных сосудов, некрозу части тонкого кишечника.

Профилактика

Для предупреждения геморрагического васкулита проводится санация хронических инфекционных очагов ЛОР органов, при появлении глистных инвазий надо применять дегельминтизацию. Нельзя бесконтрольно принимать лекарственные препараты.

Васкулит – что это за болезнь? Симптомы, причины и лечение, запись на прием к специалисту клиники МЕДСИ

Оглавление

Васкулит – патология, поражающая крупные, средние и мелкие сосуды и характеризующаяся воспалением стенок артерий, вен, венол, артериал и мелких капилляров. Заболевание является не только неприятным для пациента, но и опасным. Точный диагноз может поставить лишь опытный ревматолог. Он же справится и с задачей непростого лечения васкулита.

Причины патологии

Точные причины заболевания неизвестны. Нередко патология возникает даже у абсолютно здорового человека.

Обычно васкулиты возникают на фоне:

  • Аутоиммунных нарушений
  • Острых и хронических инфекций
  • Ожогов
  • Аллергических реакций
  • Злокачественных новообразований

К предрасполагающим факторам относят:

  • Генетическую предрасположенность
  • Повреждения кожи
  • Сниженный иммунитет
  • Перегрев
  • Длительные и частые переохлаждения
  • Отравления
  • Воздействие токсических веществ
  • Патологии щитовидной железы

Васкулит может возникнуть и как осложнение реактивного артрита или красной волчанки.

Классификация

В зависимости от причин возникновения васкулиты делятся на:

  • Первичные. Такая патология является следствием воспаления стенок сосудов, возникает самостоятельно и никак не связана с другими заболеваниями
  • Вторичные. Эти патологические состояния являются реакцией сосудов на другие заболевания, протекающие в организме

В зависимости от локализации выделяют:

  • Васкулиты крупных сосудов (артериит Такаясу, гигантоклеточный артериит). Такие патологии поражают стенки аорты и ее ответвления
  • Васкулиты средних сосудов (болезнь Кавасаки и узелковый периартериит). Такие патологии зачастую являются следствием вируса гепатита и индивидуальной непереносимости различных медикаментозных препаратов. Они опасны тем, что могут провоцировать развитие опасных заболеваний: тромбозов, инфаркта миокарда и др.
  • Васкулиты мелких сосудов (гранулематоз, микроскопический полиангиит и др. ). Такие недуги способны быстро прогрессировать, поражая капилляры, артериолы и венулы. Нередко поражаются легкие, почки, органы зрения. Больной начинает страдать от тяжелой одышки, бронхиальной астмы и иных патологий

В некоторых случаях одновременно поражаются как мелкие и средние, так и крупные сосуды.

Симптомы васкулита

Основными признаками и симптомами васкулита, являющимися поводом для обращения к врачу и начала лечения, являются:

  • Снижение аппетита и спровоцированная этим потеря веса
  • Появление высыпаний на теле
  • Снижение общей температуры тела
  • Боли в суставах
  • Бледность кожи
  • Частые синуситы (насморк)
  • Слабость и быстрая утомляемость
  • Общее недомогание
  • Тошнота и рвота
  • Нарушения чувствительности

Симптомы васкулита у детей, после обнаружения которых следует обратиться к специалисту для лечения, являются таким же. Причем малыши страдают патологией чаще, чем взрослые. Наиболее подвержены недугу дети в возрасте от 4 до 12 лет. Как правило, развивается болезнь Кавасаки и другие системные васкулиты. У несовершеннолетних больных патология поражает мелкие сосуды эпидермиса, суставы, органы желудочно-кишечного тракта и почки.

Важно! Если своевременно не обратиться к врачу, не пройти диагностику и не начать лечение васкулита, заболевание перейдет в хроническую форму. Периодически пациент будет страдать от рецидивов патологического состояния.

Диагностика

Перед началом лечения всегда проводится диагностика васкулита. Она позволяет определить особенности течения заболевания и выявить его причину.

Диагностика включает:

  • Осмотр. В некоторых случаях внешние признаки патологии отсутствуют, так как болезнь перешла в стадию ремиссии
  • Исследование крови на цитоплазматические антитела, характерные для определенных заболеваний
  • Исследование крови на ревматоидный фактор. Такая диагностика позволяет исключить ревматическую патологию
  • Исследование крови на криоглобулины. Такое обследование позволяет отличить воспаление сосудов от других заболеваний
  • Анализ мочи. Существуют объективные показатели наличия васкулита (превышение С-реактивного белка и наличие элементов крови)
  • Висцеральную ангиографию. Данная методика направлена на исследование кровотока и проводится с введением контрастного вещества и при помощи рентгеновской установки
  • Ультразвуковую доплерографию. Такое исследование направлено на оценку интенсивности кровотока и обнаружение участков с его нарушениями
  • КТ и МРТ. Такая диагностика позволяет оценить состояние внутренних органов
  • Аортографию. Такое исследование является рентгенологическим и направлено на изучение аорты

Лечение васкулита

Консервативная терапия

Лечение васкулита направлено на:

  • Устранение агрессивных реакций со стороны иммунной системы, которые и провоцируют заболевание
  • Предотвращение рецидивов
  • Продление ремиссии
  • Предупреждение возникновения осложнений

В комплексной терапии применяются средства для:

  • Подавления выработки антител
  • Очищения крови
  • Снятия воспалительного процесса и устранения инфекции

Немедикаментозная терапия

Такое лечение включает:

  • Гемокоррекцию. Она направлена на очистку крови пациента с использованием специальных сорбентов. Отбор крови выполняется венозным катетером. После этого кровь пропускается через специальный аппарат и очищается. Затем она возвращается в кровяное русло
  • Иммуносорбцию. Такая процедура направлена на пропускание крови пациента через специальный аппарат, заполненный веществом, связывающим антитела иммунной системы, провоцирующие повреждение сосудов
  • Плазмафарез. Заключается в отборе, очистке крови с помощью центрифуги и возвращении ее в кровяное русло

Оперативные вмешательства

Такое лечение васкулита проводится при наличии признаков тромбоза глубоких вен. Назначается оно только по строгим показаниям. Методики отбираются специалистами.

Профилактика

Васкулит на ногах и других частях тела часто не имеет не только ярко выраженных симптомов, но и причин, поэтому затрудняется не только его лечение, но и профилактика.

Тем не менее рационально:

  • Постоянно укреплять иммунитет, принимая специальные препараты, назначенные врачом
  • Проводить закаливающие мероприятия
  • Придерживаться правильного питания
  • Вести активный образ жизни

В целях профилактики вторичной формы патологии следует:

  • Исключить длительные стрессы
  • Регулярно санировать очаги хронической инфекции
  • Строго придерживаться режима отдыха и работы
  • Не допускать длительного воздействия на организм холода и тепла, аллергенов, агрессивных химических веществ

Диета при васкулите

Основой питания при патологии является исключение аллергенов (цитрусовых, яиц, усилителей вкуса, меда, грибов, промышленных консервантов и др.).

Пациентам следует:

  • Отказаться от жареных и жирных блюд
  • Ввести в рацион большое количество свежих фруктов и овощей
  • Обязательно употреблять кисломолочные продукты и крупы

Точную диету составит ваш лечащий врач. Он же даст и рекомендации, касающиеся образа жизни в целом. Это позволит как сократить симптомы заболевания, так и (в некоторых случаях) снизить дозировки принимаемых лекарственных препаратов.

Преимущества лечения васкулита в МЕДСИ

  • Возможности для быстрой постановки диагноза (в том числе в день обращения). Мы проводим все виды обследований в одном месте и в кратчайшие сроки
  • Лучшие мировые инновационные технологии на самом современном оборудовании США, Японии, Германии и России и использование генно-инженерных биологических препаратов и гормональных средств
  • Опыт врачей. Процедуры проводятся под наблюдением специалистов, имеющих большой клинический опыт – от 15 до 30 лет, прошедших обучение в Европе и США. Некоторые методы иммуносорбции впервые в мире разработаны и применены Председателем Научного Совета ГК МЕДСИ, Лауреатом Премий Правительства РФ, директором бизнес-единицы «Белорусская» и Центра экстракорпоральных методов лечения, профессором Коноваловым Геннадием Александровичем
  • Индивидуальный подход. План лечения пациента разрабатывается с учетом его особенностей, текущего состояния и заболевания

Если вы хотите записаться на прием к врачу и пройти лечение васкулита, позвоните нам по номеру +7 (495) 7-800-500.

Геморрагический васкулит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Геморрагический васкулит — системное асептическое воспаление сосудов микроциркуляторного русла с преимущественным поражением кожи, суставов, желудочно-кишечного тракта и почечных клубочков. Протекает с явлениями геморрагической или уртикарной сыпи, артралгиями, абдоминальным болевым синдромом, гематурией и почечной недостаточностью. Диагностика основана на клинических симптомах, лабораторных данных (анализ крови, мочи, коагулограмма), исследовании органов ЖКТ и почек. Основой лечения васкулита является терапия антикоагулянтами, ангиагрегантами. В тяжелых случаях применяется экстракорпоральная гемокоррекция, глюкокортикоидная терапия, противовоспалительное, цитостатическое лечение.

Общие сведения

Геморрагический васкулит (ГВ, болезнь Шенлейн-Геноха, аллергическая пурпура, капилляротоксикоз) относится к наиболее распространенным на сегодняшний день геморрагическим заболеваниям. По сути своей он является аллергическим васкулитом поверхностного характера с поражением мелких артериол, венул, а также капилляров. В Международной классификации болезней (МКБ) заболевание имеет название «аллергическая пурпура». Болезнь Шенлейн-Геноха встречается в основном в детском возрасте — от 5 до 14 лет. Средняя распространенность среди детей этого возраста составляет 23-25 случая на 10 тыс. Наиболее подвержены заболеванию лица в возрасте 7-12 лет. У детей до 3 лет известны лишь отдельные случаи возникновения пурпуры.

Геморрагический васкулит

Причины

Этиологические аспекты изучены не до конца, известно лишь, что в большинстве случаев патология носит инфекционно-аллергическую природу. Существует сезонная зависимость ‒ наибольшая заболеваемость регистрируется в сырое и холодное время года. Многолетние наблюдения позволили выявить общие триггерные факторы, предшествующие развитию клинических проявлений. К их числу относят:

  • Инфекционные заболевания. У большинства заболевших манифестации васкулита предшествует острая инфекция дыхательных путей (трахеобронхит, тонзиллит, ринофарингит). Наиболее часто из смывов носоглотки удается выделить β-гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк, кишечную палочку, аденовирус, ВПГ 1 и 2 типов. Меньшая часть больных детей инфицирована цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барр, хламидиями, микобактериями туберкулеза, вирусом гепатита В.
  • Лекарственная терапия. В ревматологии имеются сообщения о развитии геморрагического васкулита на фоне использования фармакопрепаратов: антибиотиков (пенициллинов, макролидов), НПВС, антиаритмических средств (хинидин). Спровоцировать явления аллергической пурпуры может профилактическая вакцинация, проведенная сразу после перенесенной ОРВИ.
  • Аллергическая отягощенность. В анамнезе пациентов с ГВ нередко имеются указания на наличие различных видов аллергии (медикаментозной, пищевой, холодовой). Больные часто страдают аллергическим дерматитом, поллинозом, аллергическим ринитом или проявлениями экссудативно-катарального диатеза.
  • Другие эндогенные и внешние причины. В числе производящих факторов может выступать переохлаждение, избыточная инсоляция, укусы насекомых, травмы. У некоторых больных манифестация заболевания наступает на фоне беременности, сахарного диабета, злокачественных опухолей, цирроза печени.

Во многих наблюдениях причинный фактор, вызвавший возникновение васкулита, установить не удается. Ряд авторов высказывает предположение, что воздействие провоцирующих факторов приводит к развитию геморрагического васкулита лишь в тех случаях, когда оно осуществляется на фоне генетической предрасположенности организма к гиперергическим иммунным реакциям.

Патогенез

В основе механизма развития геморрагического васкулита лежит образование иммунных комплексов и повышение активности белков системы комплемента. Циркулируя в крови, они откладываются на внутренней поверхности стенки мелких сосудов (венул, артериол, капилляров), вызывая ее повреждение с возникновением асептического воспалительного процесса. Воспаление сосудистой стенки в свою очередь приводит к повышению ее проницаемости, отложению в просвете сосуда фибрина и тромботических масс, что обуславливает основные клинические признаки заболевания — кожно-геморрагический синдром и микротромбирование сосудистого русла с поражением ЖКТ, почек, суставов.

Классификация

В клиническом течении капилляротоксикоза различают острую фазу (начальный период или обострение) и фазу стихания (улучшение). По преобладающим симптомам заболевание классифицируют на следующие клинические формы: простую, ревматоидную (суставную), абдоминальную и молниеносную. В соответствии с характером течения различают острый (до 2-х мес.), затяжной (до полугода) и хронический ГВ. По тяжести клинических проявлений выделяют васкулит:

  • Легкой степени. Отмечается удовлетворительное состояние пациентов и необильный характер сыпи, артралгии.
  • Средней степени. Состояние больного средней тяжести, высыпания обильные, артралгии сопровождаются изменениями в суставах по типу артрита, отмечаются периодические боли в животе и микрогематурия.
  • Тяжелой степени. Имеет место тяжелое состояние больного, сливные обильные высыпания с некротическими участками, ангионевротические отеки, нефротический синдром, наблюдается макрогематурия и желудочно-кишечные кровотечения, возможно развитие острой почечной недостаточности.

Симптомы

Для клиники аллергической пурпуры типично острое начало с повышением температуры до субфебрильных или фебрильных цифр. Однако возможно отсутствие подъема температуры. Кожный синдром отмечается в самом дебюте заболевания и наблюдается у всех больных. Он характеризуются диффузными пятнисто-папулезными геморрагическими элементами различной величины (чаще мелкими), не исчезающими при надавливании. В некоторых случаях наблюдается уртикарная сыпь. Высыпания обычно располагаются симметрично на коже голеней, бедер и ягодиц, в области крупных суставов, реже — на коже рук и туловища. Обильность высыпаний часто коррелирует с тяжестью васкулита. При наиболее тяжелом его течении в центре некоторых элементов сыпи развивается некроз и образуется язва. Разрешение сыпи заканчивается длительно сохраняющейся гиперпигментацией. При хроническом течении ГВ с частыми рецидивами на коже после исчезновения сыпи возникает шелушение.

Суставной синдром развивается у 70% пациентов. Поражения суставов могут носить кратковременный характер в виде легкой артралгии или сохраняться в течение нескольких дней с выраженным болевым синдромом, сопровождающимся другими симптомами артрита (покраснение, отечность) и приводящим к ограничению движений в суставе. Типичным является летучий характер поражения с вовлечением преимущественно крупных суставов, чаще коленных и голеностопных. Суставной синдром может появиться в начальном периоде васкулита или возникнуть позже. Зачастую он имеет преходящий характер и никогда не приводит к стойкой деформации суставов. Абдоминальный синдром может предшествовать кожно-суставным проявлениям или сопутствовать им. Он проявляется болями в животе различной интенсивности — от умеренных до приступообразных по типу кишечной колики. Пациенты часто не могут указать точную локализацию боли, жалуются на нарушения стула, тошноту и рвоту. Абдоминалгии могут появляться несколько раз в течение суток и проходят самопроизвольно или в первые несколько дней лечения.

Почечный синдром возникает у 25-30% пациентов и проявляется признаками хронического или острого гломерулонефрита с различной степенью гематурии. У ряда больных возникает нефротический симптомокомплекс. Поражение других органов при геморрагическом васкулите происходит довольно редко. Это может быть геморрагическая пневмония в виде кашля с прожилками крови в мокроте и одышки, кровоизлияния в эндокард, геморрагический перикардит, миокардит. Поражение сосудов головного мозга проявляется головокружением, раздражительностью, головной болью, эпиприступами и может вызвать развитие геморрагического менингита.

Осложнения

Поражение почек является самым стойким синдромом геморрагического васкулита, может осложняться злокачественным гломерулонефритом и хронической почечной недостаточностью. В тяжелых случаях аллергической пурпуры возникают желудочно-кишечные кровотечения, сопровождающиеся кровавой рвотой и присутствием крови в каловых массах, легочные кровотечения, кровоизлияния в вещество головного мозга (геморрагический инсульт). Массивные кровопотери могут привести к коллапсу и анемической коме. Осложнения абдоминального синдрома встречаются реже и представлены инвагинацией кишечника, перитонитом, тромбозом брыжеечных сосудов, некрозом части тонкого кишечника. Наибольшая частота летальных исходов регистрируется при молниеносной форме ГВ.

Диагностика

Проводя диагностику, ревматолог учитывает возраст пациента, изучает этиофакторы, сопоставляет клинические и лабораторные данные, исключает другие заболевания. При развитии почечного синдрома пациенту необходима консультация нефролога, при наличии абдоминальных болей — консультация гастроэнтеролога и хирурга. Диагностическая панель включает:

  • Гематологические тесты. В общем анализе крови, как правило, отмечаются неспецифические признаки умеренного воспаления (лейкоцитоз и небольшое повышение СОЭ), увеличение количества тромбоцитов и эозинофилов. Биохимический анализ крови показывает увеличение иммуноглобулина А и СРБ. Большое диагностическое значение имеют результаты коагулограммы. Отсутствие в ней данных за нарушение свертывания при наличии клинических признаков геморрагического синдрома свидетельствует в пользу ГВ.
  • Анализы мочи и кала. В анализе мочи выявляется гематурия, протеинурия, цилиндрурия. Пациентам с почечным синдромом показан мониторинг изменений в анализе мочи, проведение биохимии мочи, пробы Зимницкого, Нечипоренко. Для диагностики скрытого ЖКТ-кровотечения производят анализ кала на скрытую кровь.
  • Инструментальную диагностику. С целью оценки состояния органов-мишеней выполняется УЗИ почек, УЗДГ почечных сосудов. Для исключения органических причин кровотечения из пищеварительного тракта и бронхов целесообразно проведение УЗИ брюшной полости, гастроскопии, бронхоскопии.
  • Биопсию с гистологией. В тяжелых диагностических случаях показана биопсия кожи или почек. Гистологическое исследование биоптата выявляет характерные изменения: отложения иммуноглобулина А и ЦИК на эндотелии и в толще сосудистой стенки венул, артериол и капилляров; образование микротромбов; выход элементов крови за пределы сосуда.

Абдоминальную форму геморрагического васкулита следует дифференцировать от других причин, обуславливающих появление симптомов «острого живота»: аппендицита, пенетрации язвы желудка, острого холецистита, панкреатита, перфорации кишечника при язвенном колите др. Также необходимо исключить тромбоцитопеническую пурпуру, геморрагический синдром при инфекционных заболеваниях (геморрагических лихорадках, гриппе), лейкоз, ревматоидный артрит, болезнь Стилла, острый гломерулонефрит, системные васкулиты.

Лечение

В острой фазе геморрагического васкулита пациентам необходимо соблюдать постельный режим и гипоаллергенную диету, ограничить употребление жидкости и соли, исключить прием антибиотиков и других медикаментов, которые могут усиливать сенсибилизацию организма. Основные направления терапии зависят от клинических проявлений, поэтому их целесообразно рассматривать посиндромно:

  • При любых синдромах. Основу базисной терапии при всех формах ГВ составляет назначение дезагрегантов (дипиридамола, пентоксифиллина) и активаторов фибринолиза (никотиновой кислоты). Препараты этих групп препятствуют агрегации тромбоцитов, улучшают микроциркуляцию и внутритканевую перфузию. Часто в базисную схему включают гепарин и другие антикоагулянты.
  • При кожном синдроме. Терапия предполагает применение сульфасалазина, колхицина. Использование преднизолона до сих пор является спорным вопросом среди врачей. Возможно его назначение в тяжелых случаях ГВ. При отсутствии эффекта от терапии кортикостероидами препаратами запаса являются цитостатики.
  • При суставном синдроме. Выраженные артралгии купируются проведением противовоспалительной терапии (индометацин, ибупрофен). Дополнительно могут назначаться производные аминохинолина (хлорохин).
  • При почечном синдроме. Назначаются высокие дозы глюкокортикоидов, цитостатиков. Возможно использование иАПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II, введение нормального человеческого иммуноглобулина, проведение электрофореза с никотиновой кислотой и гепарином на область почек. В терминальной стадии ХПН требуется гемодиализ или трансплантация почки.
  • При абдоминальном синдроме. Интенсивный болевой синдром служит показанием к внутривенному введению преднизолона, реополиглюкина, кристаллоидов. При развитии хирургических осложнений (перфорация, инвагинация кишки) применяется хирургическая тактика.

Тяжелое течение заболевания является показанием для проведения экстракорпоральной гемокоррекции (гемосорбция, иммуносорбция, плазмаферез). Многие авторы отмечают неэффективность антигистаминных препаратов в лечении ГВ. Однако их применение может быть оправдано у пациентов с аллергическим анамнезом. При связи заболевания с пищевой аллергией и наличием абдоминального синдрома дополнительно назначаются энтеросорбенты.

Прогноз и профилктика

Легкие формы геморрагического васкулита склонны к самопроизвольному излечению после первой же атаки заболевания – их прогноз благоприятен. При молниеносной форме смерть пациентов может произойти в первые несколько суток от начала заболевания. Чаще всего это связано с поражением сосудов ЦНС и возникновением внутримозгового кровоизлияния. Другой причиной летального исхода может стать тяжелый почечный синдром, приводящий к развитию уремии. В целях профилактики аллергического васкулита рекомендуется санация хронических инфекционных очагов ЛОР органов, дегельминтизация при глистных инвазиях, исключение контакта с известными аллергенами и бесконтрольного приема медикаментов.

Геморрагический васкулит у детей — симптомы болезни, профилактика и лечение Геморрагического васкулита у детей, причины заболевания и его диагностика на EUROLAB

Геморрагический васкулит у детей – заболевание, известное также под названием болезнь Шенлейна-Геноха, относящееся к группе распространенных геморрагических. Изменения заключаются в том, что воспаляются и ращрушаются стенки мелких сосудов, образуется большое количество микротромбов в них и поражаются сосуды кожи и внутренних органов.

На слизистой оболочке губ, щек, на мягком небе у ребенка заметно большое количество кровоизлияний красного цвета или темно-вишневого оттенка. Они чуть приподняты над слизистой, иногда могут кровоточить.

Геморрагический васкулит считается иммунопатологической болезнью, которой чаще болеют лица мужского пола.

Формы геморрагического васкулита:

  • простая
  • ревматоидная
  • молниеносная
  • абдоминальная

Течение заболевания:

  • острое
  • затяжное
  • хронически-рецидивирующее

Осложнения геморрагического васкулита у детей:

  • перфорация
  • инвагинация
  • желудочно-кишечное кровотечение
  • перитонит
  • острая постгеморрагическая анемия

Болезнь вызывают инфекционные поражения организма: грипп, ангина, острая респираторная вирусная инфекция, ветрянка и скарлатина. В процессе этих болезней происходит повреждение стенки капилляров, повышается выработка иммунных комплексов. Среди провоцирующих болезнь факторов выделяют такие:

  • переохлаждение
  • травмы
  • лекарственная непереносимость
  • аллергия на что-либо
  • неудачная вакцинация

При геморрагическом васкулите резко повышается капилярная проницаемость. Происходит обильная транссудация плазмы, а в дальнейшем и эритроцитов в окружающие ткани. Экссудативно-воспалительные высыпания приобретают геморрагический вид.

Не изменяются такие факторы:

  • свертываемость крови
  • время кровотечения
  • количество тромбоцитов в единице объема крови
  • ретрактильность сгустка

Причина изменений в сосудах, которые описаны выше, заключаются в токсическом повреждении эндотелия капилляров продуктами белкового распада, которые могут иметь кишечное происхождение. Также причина в гиперергической реакции сосудов на это вредное влияние. Капилляротоксикоз в нередких случаях бывает при туберкулезной инфекции. Клинические проявления схожи при сывороточной болезни и болезни Шенлейна — Геноха: участие суставов, высыпания на кожи, высокая температура тела и пр.

Выделяют такие основные синдромы геморрагического васкулита у детей:

  • суставной
  • кожный
  • почечный
  • абдоминальный
  • злокачественный с молниеносным течением

Они могут быть выражены у ребенка в разной степени и в разной комбинации. В процесс при рассматриваемой болезни могут быть «втянуты» сосуды любой области тела, даже мозга и легких. У детей часто проявляется именно кожный синдром. Он проявляется так: на руках, ногах, попе, иногда и на торсе появляется папулезно-геморрагическая сыпь, имеющая иногда уртикарные элементы. Сыпь не симметричная. В тяжелых случаях также у ребенка сыпь сочетается с центральными некрозами, высыпания покрываются корочками. После того, как сыпь проходит, на этих участках тела остается пигментация.

При заболевании геморрагическим васкулитом у ребенка суставной синдром возникает вместе с кожным. Или же сначала появляется кожный, а за ним следует суставной (период задержки – 2-3 часа или 2-3 дня). В крупных суставах появляется более или менее интенсивная боль, которая пропадает через 2-4 дня. При новых высыпаниях суставный синдром появляется снова. Редко он бывает стойким. Чаще артрит при геморрагическом васкулите проходит довольно быстро и не оставляет деформаций.

Абдоминальный синдром также типичен для детей с диагнозом «геморрагический васкулит». Он бывает у 75% детей с этой болезнью. Часто он появляется перед кожным синдромом, из-за чего диагностика усложняется. Основным признаком являются сильные боли в животе, которые имеют схваткообразный или постоянный характер.

Абдоминальный синдром при рассматриваемом диагнозе вызван кровоизлияниями в стенку кишечника, кровоподтеками в субсерозный слой и в брыжейку. Также может быть геморрагическое пропитывание кишечной стенки и слизистой оболочки, кровавая рвота и кровавый кал.

Обильные кровотечения у ребенка могут привести к потере сознания и острой постгеморрагической анемии. У большинства детей абдоминальный синдром длится всего несколько дней. Он симулирует аппендицит, острую кишечную непроходимость, прободение язвы кишечника, перекрут кисты яичника, потому дифференциальная диагностика с этими болезнями крайне важна для эффективного лечения. Геморрагический васкулит может вызвать выше перечисленные болезни органов брюшной полости.

В более редких случаях геморрагический васкулит проявляется сосудистым поражением легких. Есть риск стремительного легочного кровотечения. Васкулит, протекающий в церебральной форме, проявляется менингеальной симптоматикой и головными болями. При различных формах васкулита у детей может появляться кровь в моче.

Клиническое обследование при геморрагическом васкулите у детей

Врач оценивает остро возникший кожный синдром. Важным признаком является мелкопятнистая геморрагическая сыпь на ногах. Трудности в диагностике бывают, если болезнь начинается с суставного синдрома, как уже отмечалось выше. Диагноз в таких случаях ставят, только когда появляется характерная для этой болезнь сыпь на коже.

Лабораторная диагностика

В периферической крови обычно наблюдают умеренный лейкоцитоз с нейтрофилёзом, эозинофилией, тромбоцитоз. Если нет кишечного кровотечения, уровень гемоглобина и число эритроцитов находятся в пределах нормы.

Изменения в общем анализе мочи ребенка могут быть, если есть нефрит. Могут быть проходящие изменения мочевого осадка.

В системе свертывания крови наблюдается склонность к гиперкоагуляции, поэтому определение состояния гемостаза должно быть исходным и последующим для контроля достаточности терапии. При тяжелой форме болезни гиперкоагуляция выражена очень сильно. Чтобы определить эффективность терапии и состояние гемостаза, проводят контроль уровня фибриногена, растворимых комплексов фибрин-мономера, комплекса тромбин-антитромбин III, D-димеры, протромбинового фрагмента Fw и фибринолитической активности крови.

Основанием для диагностики иммунного статуса, определения бактериальной или персистирующей вирусной инфекции являются волнообразное течение геморрагического васкулита и появление симптомов нефрита. Чаще всего у детей, страдающих геморрагическим васкулитом, увеличиваются концентрации IgA и С-реактивного белка в сыворотке крови. А иммунологические изменения в виде повышения уровня ЦИК, криоглобулинов и IgA, чаще всего сопровождают нефрит и рецидивирующие формы заболевания.

Прикладное значение имеет биохимический анализ крови, и только при пораженных почках диагностируют изменение уровня калия и азотистых шлаков сыворотки крови.

Инструментальные методы, используемые при диагностике геморрагического васкулита

Исходя из показаний, назначают рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, электрокардиограмму сердца (ЭКГ). Основанием для проведения динамической нефросцинтиграфии, УЗИ почек является появление признаков поражения почек. Это необходимо, поскольку у заболевших детей нередко диагностируются аномалии (отклонение от нормы) развития органов мочевыводящей системы, нарушение выделительной и накопительной функций почек, признаки дизэмбриогенеза почек. Полученные результаты позволяют составлять прогнозы относительно протекания нефрита при выявлении болезни Шенлейна-Геноха, а также контролировать процесс лечения.  Показанием к биопсии почки может стать упорное проявление симптомов гломерулонефрита, не отступающего перед проводимым лечением.

Дифференциальная диагностика геморрагического васкулита у детей

Дифференциальная диагностика геморрагического васкулита обязательно проводится, прежде всего, сзаболеваниями, которым свойственна геморрагическая пурпура. Это инфекции (менингококцемия, инфекционный эндокардит), другие ревматическе заболевания, хронический активный гепатит, опухоли, лимфопролиферативные заболевания. Течение многих из вышеперечисленных болезней сопровождается поражениями почек и суставов.

Наличие петехиальной (мелкой) сыпи может стать основанием для подозрения на тромбо-цитопеническую пурпуру. Следует учитывать, что для болезни Шенлейна-Геноха характерна типичная локализация сыпи на ногах и ягодицах ребенка. Но в этом случае не возникает тромбоцитопения (уменьшение количества тромбоцитов (менее 200 тыс. в 1 мм ³) в периферической крови).

Абдоминальный синдром, возникающий при геморрагическом васкулите, необходимо отличать от болезней, которые сопровождаются картиной острого живота (в том числе, от непроходимости кишечника, неспецифического язвенного колита, острого аппендицита, иерсиниоза, прободной язвы желудка). О болезни Шенлейна-Геноха говорят схваткообразные боли, на высоте которых появляются мелена (выделение кала в виде липкой массы черного цвета) и кровавая рвота. Болезни сопутствуют суставной синдром, изменения кожи. Если преобладают желудочно-кишечные симптомы, клиническая картина может быть подобной картине острого живота. По этой причине во время обследования каждого больного с острыми болями в животе важно не забывать о возможности геморрагического васкулита и, следовательно, искать артрит, нефрит или сопутствующие высыпания.

В случае тяжелого поражения почек возможно предположение острого гломерулонефрита. При дифференциальной диагностике правильной постановке диагноза способствует выявление иных проявлений геморрагического васкулита.

Если ребенок имеет хронические заболевания почек, нужно обязательно выяснить, не диагностировался ли у него ранее геморрагический васкулит. Почечные формы болезни необходимо, прежде всего, дифференцировать от IgA-нефропатии, которая протекает с микрогематурией (наличием в моче эритроцитов, выявляемых лишь при микроскопическом исследовании) или рецидивами макрогематурии (наличия крови в моче, сопровождающегося заметным на глаз ее покраснением).

Редко вызывает затруднения дифференциальная диагностика с другими заболеваниями ревматического характера. Исключением может стать системная красная волчанка. В начале она может обладать симптомами геморрагического васкулита. Однако в этом случае определяются иммунологические маркеры — антитела к АНФ, ДНК, — которые не свойственны геморрагическому васкулиту.

Лечение ребенка при геморрагическом васкулите проводят в больничных условиях. Потом его осматривают в поликлинике и наблюдают дома. В стационаре длительность лечения составляет от 3 до 6 недель. Постельный режим ребенок должен соблюдать минимум 3 недели, потом его постепенно расширяют, разрешая ребенку периодически вставать.

Комплексное лечение предусматривает соблюдение строгой диеты. Ребенку запрещены такие продукты:

  • кофе
  • какао и продукты с его содержанием
  • шоколад (как черный, так и молочный)
  • цитрусовые фрукты
  • свежие ягоды

Ограничивают употребление продуктов с содержанием:

  • экстрактивных веществ
  • животных белков
  • гистамина в большом количестве

Нельзя применять для лечения такие препараты:

  • сульфаниламиды
  • антибиотики
  • аскорбиновая кислота
  • препараты кальция

Основа лечения геморрагического васкулита у детей – гепаринотерапия. Гепарин назначается детям в дозе 300-400 ЕД/кг под контролем аутокоагуляционного теста. Также системное лечение включает прием сосудистых средств, антиагрегантов, сорбентов.

Преднизолон назначают при наличии у ребенка:

  • фульминоидных элементов
  • ангионевротического отека
  • длительно сохраняющегося болевого абдоминального синдрома

Если течение болезни бурно прогрессирует, ребенку назначают плазмаферез. При выраженном болевом абдоминальном синдроме назначают обезболивающие средства. У больных детей с вторичным нефритом или с бурным течением заболевания оправдано использование иммунодепрессантов с глюкокортикоидами и гепарином.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Борьба с постковидным синдромом: что рекомендуют специалисты

Всемирная пандемия COVID-19 коснулась практически каждого. Однако победить вирус и преодолеть его последствия – совершенно разные вещи.

Капилляротоксикоз в период острой фазы коронавируса приводит к исчезновению обоняния и вкуса – это непосредственно повреждение центра головного мозга. Оно в будущем может приводить к различным патологиям – от тревожности и депрессии до нарушения давления и сердцебиения.

Читайте также: Максимальная загрузка на ИСРЗ и разумная модернизация оборудования

Психологи утверждают, что половина переболевших коронавирусом страдают психологическими расстройствами, нарушениями мышления, потерей памяти.

Всемирная организация здравоохранения в этом году выделила постковидный синдром отдельной болезнью – «длительный (long) COVID». Медики утверждают, что в первую очередь вирус повреждает капилляры, а ими пронизан весь организм.

Справочник Черноморска: Частный медицинский кабинет в Черноморске

«В основном у людей нарушается операционная память. Человек помнит, что было у него в детстве, но плохо помнит, куда положил свой телефон или где оставил ключи от машины», — рассказывает кандидат медицинских наук Сергей Калинчук.

Специалист объясняет это тем, что операционная память нестабильна, а повреждение сосудов приводит к нарушению формирования белков короткой памяти.

COVID-19 поражает не только сердце, легкие и почки — страдает также нервная система и мозг.

Во Всемирной организации здравоохранения отмечают, что у каждого десятого пациента возникают патологии. Более того, во время пандемии резко увеличилось количество обращений к психологам – пациенты теряют желание жить, появляются мысли о суициде.

Читайте также: Музей Чорноморська поповнився експонатами з Канади

«Если женщины еще как-то крепятся, то мужчины все больше говорят о том, что все потеряно. Часто обращаются с суицидальными мыслями», — рассказывает психолог Ольга Самара.

Психологи советуют вести «дневники радости». Благодаря такой методике пациенты после коронавируса постепенно возвращаются к обычной жизни.

Если человек живет с чувством тревоги – стоит заняться дыхательными упражнениями.

Как бы это, возможно, странно для кого-то не звучало, также психологи рекомендуют много читать, а лучше вслух. В поэзии Серебряного века, например, легко ложится строчка — это значит, что человек легко и хорошо ее воспринимает.

_____________________________________________________________________

В случае необходимости обращайтесь на горячую круглосуточную линию информационного агентства «04868» по телефону: +3809377 04868

Будьте в курсе самых свежих и актуальных новостей Черноморска!  Подписывайтесь на наш канал в Telegram, YouTube и группу в Facebook.   Для удобства скачайте наше бесплатное мобильное приложение IOS / Android.

Лептоспироз у кошки — причины, симптомы и лечение заболевания

Лептоспироз у кошек – это редкое, но очень серьезное заболевание. Оно является бактериальной инфекцией, вызываемой микроорганизмами рода лептоспира и поражающей большинство внутренних органов животного (печень, почки, легкие и др.). Без своевременного лечения лептоспироз приводит к тяжелым последствиям, вплоть до летального исхода.

Смотрите в этой статье:

Причины лептоспироза
Симптомы бактериальной инфекции
Стадии заболевания: как развивается лептоспироз у кошек?
Диагностика заболевания
Как происходит лечение лептоспироза?
Особенности ухода за кошкой при лептоспирозе
Вакцинируют ли кошек против лептоспироза?
Передается ли лептоспироз от кошки к человеку?

Причины лептоспироза

Возбудителем инфекции являются бактерии рода лептоспира. Они проникают в организм животного через поврежденные мягкие ткани либо слизистые оболочки. Длительное время лептоспиры выживают в стоячей воде, а также в других теплых и влажных средах.

Чаще всего кошки заражаются лептоспирозом, если контактируют с грязной стоячей водой или другими животными, которые являются носителем бактерий (например, с грызунами). Большинство заражений происходит весной и осенью.

Лептоспиры передаются через плаценту, выделения из легких или половых органов, укусы насекомых (например, клещей). Часто инфицирование происходит после контактирования животных с мочой или фекалиями зараженных питомцев.

После заражения животное остается носителем возбудителя до 3 месяцев.

Симптомы бактериальной инфекции

Патогенные микроорганизмы (лептоспиры) проникают в систему кровообращения через поврежденные мягкие ткани. Постепенно они разносятся по всему организму, поражая основные системы: нервную, зрительную и репродуктивную, а также головной мозг кошки.

Тяжесть инфекционного заболевания зависит от общего состояния организма. Если иммунитет животного ослаблен, то вероятность развития лептоспироза в тяжелой форме и возникновения осложнений возрастает в разы. При этом в группу риска входят маленькие котята до 5-6 месяцев и беременные кошки.

В среднем, длительность инкубационного периода составляет от 3 до 10 дней. Основные признаки лептоспироза:

  • повышение температуры тела (в норме температура тела у взрослых кошек составляет от +38 до +39,5 °C),
  • шаткая и неуверенная походка, а также скованность мышц в задних конечностях питомца, из-за чего он с трудом совершает какие-либо движения,
  • полное отсутствие аппетита у животного и снижение массы тела,
  • диспепсические расстройства (чаще всего наблюдается профузный понос с кровяными сгустками, возможны приступы рвоты),
  • желтушный оттенок слизистых оболочек и конъюнктивы глаза,
  • апатичное и вялое состояние,
  • одышка,
  • увеличение лимфатических узлов.

Первое, на что обращают внимание многие хозяева – это ухудшение общего состояния питомца. Кот меньше двигается, отказывается от еды. У многих животных наблюдается нарушение глотания (дисфагия). Без своевременного лечения у питомца начинаются многократные приступы рвоты, при этом рвотные массы состоят из желчи и желудочного сока.

Проникая в организм, лептоспиры поражают многие внутренние органы, поэтому клиническая картина заболевания обширна. При обнаружении даже 1-2 признаков инфекции, нужно немедленно обратиться к ветеринару в Москве и пройти обследование. Только так вы сможете узнать, больна ли кошка лептоспирозом, и начать лечение заболевания.

Стадии заболевания: как развивается лептоспироз у кошек?

На первой стадии происходит стремительное размножение патогенных микроорганизмов (лептоспир) в крови и паренхиматозных органах: печени, селезенке, почках, а также щитовидной и поджелудочной железах. При этом резко возрастает проницаемость кровеносных сосудов. Выявление антител возможно спустя 5-7 дней после заражения кошки лептоспирозом. К признакам, характерным для первой стадии, относится апатичное состояние, отказ от еды, повышение температуры тела.

На второй стадии происходит распад патогенных микроорганизмов (лептоспир) и освобождение их токсинов, которых нарушают функции печени и почек. Это приводит к развитию гепаторенального синдрома – острой почечной недостаточности (ОПН) и тяжелому поражению печени. Характерное состояние для второй стадии лептоспироза – капилляротоксикоз. Он приводит к тому, что капиллярные стенки становятся очень ломкими и хрупкими. Возникают многочисленные кровоизлияния, а на их фоне – некроз внутренних органов.

Диагностика заболевания

Поставить диагноз может только ветеринар после предварительного осмотра. Лептоспироз имеет специфические признаки, но диагностика в любом случае требует лабораторных исследований. Они необходимы, чтобы определить форму и тяжесть инфекционного заболевания, а также подготовить план лечения.

Методы, применяемые для диагностики лептоспироза у кошек:

  • анализ крови и мочи (биохимический, общий),
  • микроагглютинация (МАТ) для выявления антител к возбудителю,
  • полимеразная цепная реакция (ПЦР),
  • иммуноферментный анализ (ИФА) и др.

Программа лечения лептоспироза у кошки составляется с учетом стадии и формы заболевания, а также её общего состояния.

Как происходит лечение лептоспироза?

Первое, и самое главное – не занимайтесь самолечением! Это опасное инфекционное заболевание, которое без обращения в надежную ветеринарную клинику в Москве может привести к тяжелым, и зачастую необратимым последствиям для здоровья животного.

Если заболевание удалось выявить на первой стадии, то лечение направлено на борьбу с патогенными микроорганизмами (лептоспирами) и предотвращением их дальнейшего размножения в организме кошки. В случаях, когда инфекция выявляется на более поздней стадии, главной целью терапии является выведение токсинов и поддержание функций поврежденных внутренних органов (печени, почек, селезенки и др.).

Методы лечения лептоспироза:

  • Иммунотерапия. Она предполагает употребление лептоспирозной сыворотки, укрепляющей иммунную систему. Она дает отличный результат, но только на первой стадии заболевания, пока отсутствуют серьезные повреждения внутренних органов.
  • Антибиотики. Лептоспиры – это клеточные патологические микроорганизмы, поэтому для их устранения используются антибиотики. Наибольшую эффективность дает сочетание сразу нескольких препаратов, но при их назначении важно учитывать все противопоказания.
  • Инфузионная терапия. Чаще всего применяются инфузионные солевые растворы с высокой концентрацией ионов калия. Дополнительно используются гемодез с глюкозой, чтобы устранить признаки обезвоживания и восстановить общее самочувствие кошки.
  • Осмотические диуретики. Они применяются на второй стадии заболевания, когда развивается почечная недостаточность. При усилении процесса ветеринар может назначить анаболические гормоны.
  • Витамины группы В. Наряду с ними назначается фолиевая (витамин В9) и аскорбиновая кислота (витамин С). Они восстанавливают функции печени, предотвращают развитие печеночной недостаточности.
  • Симптоматическая терапия. Она направлена на устранение основных признаков лептоспироза, к которым относится рвота, обезвоживание, многочисленные кровоизлияния и др. Дополнительно назначаются препараты, укрепляющие организм питомца.

В среднем, курс лечения длится от 1 до 2 месяцев. В течение этого периода необходимо следовать всем рекомендациям ветеринара. Четко соблюдайте режим приема лекарственных препаратов, в особенности антибиотиков. Если состояние кошки ухудшается, немедленно обращайтесь в ветеринарную клинику для вторичного осмотра!

Особенности ухода за кошкой при лептоспирозе

Лептоспироз – это тяжелое заболевание, поэтому за питомцем требуется особый уход. Организм кошки ослаблен и нуждается в сбалансированном питании (по рекомендации ветеринарного врача). Оно должно легко перевариваться, обеспечивая восстановление сил. При этом кошке требуется полный покой и тщательная гигиена. Обустройте ему небольшую лежанку в теплом месте без сквозняков. Обеспечьте свободный доступ к чистой воде.

Вакцинируют ли кошек против лептоспироза?

К сожалению, вакцинацию от лептоспироза для кошек не проводят. Вакцинируют только собак, поэтому старайтесь следить за состоянием кошки и сделать все возможное, чтобы предотвратить заражение. Смотрите, чтобы он не пил воду из стоящих луж или водоемов, а также по минимуму контактировал с грызунами (мышами, крысами) и бродячими животными. Риск заражения лептоспирозом сводится к минимуму, если кот живет в квартире или доме без выгула.

Передается ли лептоспироз от кошки к человеку?

Да, лептоспироз является заразным для человека. Сейчас известно около 16 лептоспир, которые опасны и для человека, и для домашних животных. Лептоспироз проявляется у людей по-разному, но к основным симптомам инфекции относятся боли в мышцах, общая слабость и диспепсические расстройства (профузный понос). Все это требует немедленного обращения к врачу, чтобы избежать развития воспалительных процессов, острой почечной недостаточности (ОПН) и других последствий.

Лептоспироз – это опасная бактериальная инфекция. Чем раньше вы обратитесь за помощью к ветеринару в Москве, тем выше вероятность того, что кошка вернется к здоровой жизни и избежит тяжелых последствий для организма.

Запись на приём

Наши цены
Первичный прием (клинический осмотр, консультация, постановка первичного диагноза, определение тактики диагностики и лечения) 800 р.
Повторный прием 400 р.
Консультация без животного 500 р.
Консультация по результатам исследований 400 р.

Посмотреть все цены на услуги

Смотрите также:

Лептоспироз:Симптомы,Причины,Симптомы | doc.ua

При заражении лептоспирами процессы, происходящие в организме под их воздействием, можно разделить на 2 фазы – первичную и вторичную бактериемию.

Первичная бактериемия

Этот период длится от 3 до 5 дней. Симптомы лептоспироза у человека отсутствуют. В течение него лептоспиры, попав в кровь, распространяются с ее током по всем органам и тканям. Там они накапливаются и размножаются. Особенно подвержены воздействию бактерии печень и почки.

В ответ на это организм включает защитные механизмы. Если ему не удается справиться с инфекцией, то начинается вторая фаза процесса.

Вторичная бактериемия

Бактерии из колонизированных ними органов попадают в кровяное русло, что показывают анализы на лептоспироз. Для этой фазы характерно появление ярко выраженных клинических симптомов. Это связано с тем, что за время первичной фазы организм подготовился к возможной атаке и реагирует на нее весьма бурно. Именно поэтому симптомы проявляются достаточно внезапно и интоксикация происходит стремительно.

Деятельность компонентов иммунной системы вызывает выброс в кровь большого количества продуктов жизнедеятельности лептоспир. Те, в свою очередь, вызывают поражения органов и тканей. Это приводит к развитию системного поражения сосудов – генерализированного капилляротоксикоза. Его симптомы – кровоизлияния в кожу, внутренние органы, отеки, сгущение крови.

Токсины, вырабатываемые лептоспирами, разрушают красные клетки крови или эритроциты. Это приводит к развитию гемолитической анемии и желтухи. Как следствие – возникновение гипоксии и нарушение работы различных органов и систем.

Вторичная бактериемия длится от 3 до 7 дней. Но и этого времени оказывается достаточно, чтобы нанести непоправимый вред организму человека – развивается инфекционно-токсический шок, а также ДВС-синдром, который характеризуется нарушением свертываемости крови, образованием тромбов в почках и печени.

Параллельно нарушается электролитный баланс и кислотно-основное состояние. На это указывают массивные отеки и метаболический ацидоз.

Внедрение бактерии в органы и ткани продолжается, но происходит оно активнее. Наблюдаются выраженные нарушения в работе органов.

При лептоспирозе в первую очередь страдают почки, развивается интерстициальный нефрит. Для заболевания характерно развитие воспалительных процессов в интерстициальной ткани и канальцах органа. Возникает острая почечная недостаточность – именно она приводит к летальному исходу при лептоспирозе. Если инфекцию удается побороть, то функция почек приходит в норму. Лептоспиры в надпочечниках вызывают синдром Уотерхауса-Фридериксена и недостаточность органа.

При попадании лептоспир в печень в органе происходят метаболические сдвиги, отеки, развивается холестаз – недостаточная секреция желчи, вызванная остановкой ее выработки гепатоцитами – клетками печени. Как и в случае с почками, после выздоровления орган начинает работать нормально.

При поражении бактерией сердца в нем наблюдаются множественные кровоизлияния. Это может стать причиной геморрагического миокардита, иначе – воспаления сердечной мышцы.

Попадание лептоспиры в органы дыхания вызывает отечность, геморрагии, приводящие к воспалению легких, при котором страдают альвеолы.

Бактерии лептоспиры размножаются только в межклеточном пространстве. Туда антитела не проникают. Как только исчезают симптомы болезни, бактерии выводятся из организма с мочой. Это происходит довольно медленно. Особенно затягивается процесс у вегетарианцев, поскольку у них моча имеет щелочную реакцию. Если лептоспиры попадают из почек в кровь, то это вызывает рецидив болезни.

Инфекция повреждает слизистые желудка и кишечника, в результате чего возникают эрозии, язвы, желудочно-кишечные кровотечения.

О проникновении лептоспир в мышечные ткани говорят сильные болевые ощущения, вызываемые повреждением мышечных волокон.

Для лептоспир гемато-энцефалический барьер не является преградой. В результате развивается менингит, и, особенно у людей пожилого возраста, отек головного мозга. Попадание лептоспир в ткани глаза приводит к увеитам – тяжелым поражениям зрительного органа.

При снижении температуры наблюдается уменьшение и полное прекращение лептоспиремии, что приводит к формированию нестерильного иммунитета, когда бактерия становится неспособной наносить вред организму и размножаться. Но поскольку возбудитель еще долгое время находится в организме, возможны рецидивы инфекции, вызывающие очередную волну лептоспиремии.

Когда организм полностью избавляется от лептоспироза, в нем формируется стойкий типоспецифический иммунитет.

При безжелтушной форме заболевание протекает легко или среднетяжело. Отсутствует желтуха, ДВС-синдром, ОПН.

Фазы

Болезнь лептоспироз имеет несколько фаз:

  • септическая (первая неделя). В это время лептоспиры проникают в органы и системы, нарушая их деятельность, происходит общая интоксикация и поражение почек;
  • токсическая (вторая неделя). Основное проявление болезни – капилляротоксикоз. Температура падает, развиваются тяжелые осложнения – менингит, ОПН, ДВС-синдром, желтуха;
  • фаза нестерильного иммунитета (третья-пятая недели). В этот период вероятны рецидивы болезни или постоянное стихание симптомов;
  • фаза стерильного иммунитета (шестая неделя). Организм полностью очищается от бактерии-возбудителя. Пораженные органы и ткани восстанавливаются, больной выздоравливает.

Осложнения

При безжелтушной форме заболевания «лептоспироз» осложнения развиваются редко. Иногда инфицирование может сопровождаться коллапсом, проявляющимся в недостаточности кровообращения и снижении артериального давления, психозом, при котором нарушается восприятие реальности и наблюдается дезорганизация поведения. Также возможен асептический менингит, ирит, иридоциклит. Осложнения, связанные со зрением, могут появляться даже через несколько месяцев после заболевания.

При желтушной форме наблюдаются те же симптомы. К ним присоединяются ДВС-синдром, сопровождающийся кровотечениями, ИТШ, синдром Уотерхауза-Фридериксена. Происходит отек головного мозга, поражения нервной системы при нарушениях в работе почек. Для данной формы характерны геморрагический миокардит, кардиогенный шок, артрит, мышечная дистрофия, гнойный паротит, пневмония, дистресс-синдром.

Исход заболевания зависит от формы перенесенной инфекции. Безжелтушная форма имеет благоприятный прогноз. Желтушная форма в 30–35 % случаев заканчивается смертью пациента.

Особо опасна желтушная форма с фульминантным течением. В этом случае погибают 100 % больных. Именно поэтому нужна профилактика лептоспироза.

Примечательно, что даже если человек перенес тяжелую форму болезни, он не становится инвалидом, то есть происходит полное восстановление организма.

Симптомы

Инкубационный период заболевания – 7–12 или 2–20 дней. Одно из первых клинических проявлений инфекции – резкое повышение температуры до 39,5–40 градусов. Довольно редко заболевание начинается смазанной, невыразительной картиной, при которой о поражении говорит лишь слабость, разбитость, утомляемость.

Кроме высокой температуры, для заражения лептоспирой характерны сильная мышечная боль в икроножных, поясничных, бедренных мышцах. Из-за нее больной не может передвигаться, болезненность наблюдается даже при пальпации.

Состояние сопровождается сильной головной болью и бессонницей. Пропадает аппетит, появляется рвота, вздутие живота, иногда – диарея. Живот при ощупывании болит, что является следствием кровоизлияния в забрюшинное пространство и мышцы.

Для данного заболевания характерен симптом, называемый «капюшоном». При нем кожа лица и верхняя часть туловища выглядят отечными и одутловатыми.

Клиническую картину дополняет отечность и расширение сосудов наружной белковой оболочки глаза (склеры) и конъюнктивы.

Об инфицировании сигнализирует состояние слизистой ротовой полости – на ней появляется сыпь и отечность. Язык – сухой, он покрывается серым налетом, со временем может темнеть. Иногда это сопровождается герпесом на губах. Десны кровоточат.

В местах уколов образуются гематомы. Открываются носовые, маточные и желудочно-кишечные кровотечения. На коже появляется сыпь геморрагического типа. Реже она напоминает высыпания при кори, краснухе, скарлатине. Чем раньше это происходит, тем тяжелее степень болезни.

Количество выделяемой мочи уменьшается, а то и вовсе прекращается. Моча становится красного оттенка.

Об инфицировании свидетельствует учащение пульса, снижение давления, а также возникшая желтизна кожи и склеры.

Возможно появление кашля, иногда – с примесью крови. Прослушиваются хрипы, больной жалуется на боль в груди при вдохе-выдохе.

Развивается менингеальный синдром. При наклоне головы к грудине чувствуется сопротивление в затылочных мышцах. Характерен и синдром Кернинга, когда после сгибания ног коленный сустав разгибается не полностью. Еще одно проявление – верхний синдром Брудзинского: в положении лежа несамостоятельный наклон головы к грудине сопровождает рефлекторное сгибание ног в тазобедренном и коленном суставах. При нижнем симптоме Брудзинского несамостоятельное сгибании одной ноги вызывает непроизвольное сгибание другой. Сознание нарушается, появляются судороги, дыхание становится нестабильным.

Высокая температура держится в течение 5–8 дней, озноб повторяется. После этого наступает апраксия, длящаяся 5–10 дней, в течение которых больному становится хуже из-за стремительного повреждения органов и тканей. Приблизительно с пятого дня больному становится легче, он начинает выздоравливать.

Причины

Источник инфекции – лептоспироз животных – как диких, так и сельскохозяйственных. Бактерия вместе с мочой поступает в грунт, воду, растения и пищу. Заразиться человек может, контактируя с зараженной средой через поврежденную кожу, слизистые. Чтобы животное не заболело, ему вводят вакцину против лептоспироза.

Всплеск заболеваемости приходится на лето, когда человек много времени проводит на природе.

Лечение

Чтобы установить диагноз, проводят ряд анализов – мочи, крови, кала и спинномозговой жидкости. Назначаются биохимические исследования. Диагностика лептоспироза включает ЭКГ, рентген, УЗИ, посещение офтальмолога.

Лечение проходит в стационаре. Терапевтические мероприятия заключаются в назначении медикаментов – антибиотиков, иммуноглобулинов, дезинтоксикационных, диуретических лекарств и др.

Если медикаментозная терапия не оказывает должного эффекта, тогда лечение лептоспироза происходит с привлечением других методик. Речь идет о гемосорбции или карбогемоперфузии (процедуры очистки крови), перитонеальном диализе, гипербарической оксигенации.

Синдром капиллярной протечки: этиология, патофизиология и лечение богатой белком жидкости из внутрисосудистого в интерстициальное пространство. Хотя чаще всего с этим явлением ассоциируется сепсис, многие другие заболевания могут приводить к «сепсисоподобному» синдрому с проявлениями диффузного точечного отека, экссудативного выпота в серозные полости, некардиогенного отека легких, гипотензии и, в некоторых случаях, гиповолемии. шок с полиорганной недостаточностью.Термин

синдром капиллярной утечки был использован для описания этой совокупности проявлений болезни, связанных с повышенной проницаемостью капилляров для белков. Другие заболевания, кроме сепсиса, которые могут привести к синдрому капиллярной утечки, включают идиопатический синдром системной капиллярной утечки или болезнь Кларксона, синдром приживления трансплантата, синдром дифференцировки, синдром гиперстимуляции яичников, гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, вирусные геморрагические лихорадки, аутоиммунные заболевания, отравление змеиным ядом и отравление рицином. Лекарства, включая некоторые интерлейкины, некоторые моноклональные антитела и гемцитабин, также могут вызывать синдром капиллярной утечки. При всех этих заболеваниях обычно наблюдается острое повреждение почек. В дополнение к гипотензии цитокины, вероятно, играют важную роль в патофизиологии острого повреждения почек при синдроме капиллярной утечки. Управление инфузионной системой является важной частью лечения синдрома капиллярной утечки; гиповолемия и гипотензия могут вызвать повреждение органов, в то время как капиллярная утечка введенной жидкости может усугубить отек органа, что приведет к прогрессирующему повреждению органов.Целью этой статьи является обсуждение других заболеваний, кроме сепсиса, которые вызывают капиллярную утечку, и обзор их общей патофизиологии и лечения. (0) Опубликовано Elsevier Inc.

Рекомендованные статьи

Ссылки на статьи

Синдром капиллярной протечки – обзор

Реанимация

После сильного ожога возникает системная капиллярная утечка, которая увеличивается с размером ожога. Необходимо немедленно установить внутривенный доступ для введения жидкости. Несвоевременное начало реанимации обожженных приводит к ухудшению исхода. 14 Поэтому крайне важно получить внутривенный доступ как можно раньше. В связи с малым объемом циркулирующей крови у детей следует немедленно начинать реанимационные мероприятия; даже короткие задержки увеличивают риск шока. Предпочтителен периферический внутривенный доступ, при необходимости он должен проходить через обожженную кожу. IV доступ должен быть хорошо обеспечен.Когда периферический внутривенный доступ недоступен из-за тяжелых ожогов конечностей, необходимо установить центральный венозный катетер. Дети с обширными ожогами должны иметь два внутривенных катетера большого диаметра для введения жидкости. Наличие двух линий внутривенного вливания обеспечивает запас прочности на случай, если одна из них перестанет функционировать.

Когда сосудистый доступ недоступен, жизнеспособным вариантом является внутрикостный путь. Объемы жидкости свыше 100 мл/ч можно вводить непосредственно в костный мозг. 15 Интрамедуллярный доступ можно использовать в проксимальном отделе большеберцовой кости до тех пор, пока не будет выполнен внутривенный доступ.Для канюляции костномозгового компартмента можно использовать иглу для аспирации костного мозга калибра 16–18, спинальную иглу или доступную в продаже внутрикостную иглу. Хотя ранее внутрикостное введение жидкости рекомендовалось только детям младше 3 лет, его можно безопасно проводить во всех возрастных группах детей. 16,17 Предпочтительными местами для внутрикостной инфузии являются проксимальный отдел передней поверхности большеберцовой кости, медиальная лодыжка, передний гребень подвздошной кости и дистальный отдел бедренной кости. Иглу следует вводить в кость, избегая эпифиза, либо перпендикулярно к кости, либо под углом 60 градусов, скосом к большей части кости (рис.35.4). Игла введена правильно, когда можно свободно аспирировать костный мозг. Жидкость должна вливаться самотеком. Следует воздержаться от использования помпы, если игла выпадет из отсека костного мозга.

Потери жидкости пропорционально выше у детей из-за малого отношения массы тела к площади поверхности тела. Нормальный объем крови у детей составляет примерно 80 мл/кг массы тела, а у новорожденных — 85–90 мл/кг по сравнению с нормальным объемом крови взрослого человека, у которого 70 мл/кг.Обычно используемое «правило девяток», полезное для взрослых и адекватное для подростков, не точно отражает площадь обожженной поверхности тела детей в возрасте до 15 лет (рис. 35.5). Стандартные отношения между площадью поверхности тела и массой тела у взрослых неприменимы к детям, поскольку у младенцев площадь поверхности черепа больше, а площадь конечностей меньше, чем у взрослых. Применение у детей наиболее популярных реанимационных формул (изначально разработанных для взрослого населения) может легко привести к субоптимальной реанимации (табл. 35.1).

Педиатрических обожженных пациентов следует реанимировать с использованием формул, основанных на площади поверхности тела, которая может быть рассчитана по росту и весу с использованием стандартной номограммы (рис. 35.6) или формул (таблица 35.2). Обычно используемая формула реанимации у педиатрических пациентов предусматривает введение 5000 мл/м 2 TBSA при ожоге плюс 2000 мл/м 2 TBSA для поддерживающей жидкости, вводимой в течение первых 24 часов после ожога, при этом половина объема вводится в течение первых 24 часов после ожога. начальные 8 часов и вторая половина объема в течение следующих 16 часов. 18 В последующие 24 часа и в остальное время их ожоговая рана открыта, потребность составляет 3750 мл/м 2 TBSA на обожженной или оставшейся открытой площади плюс 1500 мл/м 2 TBSA на техническое обслуживание. Потребность в жидкости уменьшается по мере того, как пациент достигает большего покрытия раны и заживления. Как и у взрослых пациентов, формулы для реанимации предлагают руководство по количеству жидкости, необходимой для восполнения потерянного объема, и количество жидкости следует титровать в соответствии с реакцией пациента.Формулы реанимации были включены в ручные калькуляторы, электронные устройства и приложения для смартфонов, чтобы снизить риск ошибки и увеличить скорость вычислений. 19 Гипонатриемия является часто наблюдаемым осложнением у детей после первых 48 часов после ожога. Необходим частый контроль уровня натрия в сыворотке крови для обеспечения надлежащего управления электролитами и жидкостью. Детям в возрасте до 1 года может потребоваться больше добавок натрия из-за более высоких потерь натрия с мочой.Также может развиться гипернатриемия, которая была идентифицирована как независимый предиктор смертности у взрослых пациентов с ожогами. 20 Потери калия обычно компенсируются пероральным приемом фосфата калия, а не хлорида калия, поскольку в этой популяции часто встречается гипофосфатемия. 21 Также необходимо компенсировать потери кальция и магния.

Жидкость для внутривенной реанимации должна быть изотонической и восполнять потерянные электролиты. Раствор Рингера с лактатом является наиболее часто используемым раствором для реанимации в течение первых 24 часов после ожога.Дети в возрасте до 1 года также должны получать отдельный поддерживающий жидкий раствор, содержащий декстрозу, для предотвращения гипогликемии, поскольку их запасы гликогена ограничены.

Синдром системной капиллярной утечки, связанный с редким абдоминальным и четырехконечным компартмент-синдромом: клинический случай | Journal of Medical Case Reports

SCLS — редкое, потенциально смертельное заболевание с высокой смертностью. Он характеризуется гипопротеинемией, острой гиповолемией и отеком конечностей [1, 3, 4], однако патогенез остается неясным.Капиллярная утечка приводит к перемещению внутрисосудистой жидкости в интерстиций и внесосудистое пространство. Это смещение может вызвать серьезные осложнения, такие как синдром компартмента конечностей или брюшной полости, как это произошло в этом случае. Наиболее распространенными клиническими признаками, описанными в нескольких отчетах о случаях, являются гриппоподобные продромальные явления, включая тошноту, рвоту, боль в животе и миалгию. Другими симптомами, наблюдаемыми у пациентов, являются полидипсия, головокружение, гипотония, генерализованные отеки (а также церебральный, легочный, макулярный или надгортанный отек), увеличение массы тела, плевральный или перикардиальный выпот и почечная дисфункция, которая может закончиться почечной недостаточностью [5]. Потенциальными лабораторными маркерами, обнаруженными у пациентов с SCLS, являются повышенное количество лейкоцитов, повышенный гематокрит (> 55%), низкий уровень общего белка и альбумина в сыворотке или моноклональная иммуноглобулинопатия, такая как повышенный уровень иммуноглобулина G (IgG) каппа, IgG лямбда или иммуноглобулина А. IgA) уровни лямбда [5–7]. Большинство пациентов в зарегистрированных случаях ранее были здоровы, что свидетельствует о том, что SCLS, по-видимому, относится к заболеваниям идиопатического генеза. Дифференциальные диагнозы, которые необходимо исключить перед подтверждением диагноза SCLS, включают обширный сепсис, шоковый синдром денге, химиотерапию, лимфому, синдром Сезари, наследственный ангионевротический отек из-за дефицита С1-эстеразы и отравление угарным газом [5-8].

Большинство зарегистрированных случаев показывают, что пациенты были описаны как ранее здоровые, как и наш пациент. Это свидетельствует о том, что предрасположенности к данному заболеванию еще не существует. Средний возраст начала заболевания составил 47±13,1 года, соотношение женщин и мужчин 1:1,4 [3]. Патофизиология SCLS до сих пор неизвестна, и процесс выявления возможного этиопатогенеза представляется сложным.

синдром капиллярной утечки — Определение

Состояние, характеризующееся повторяющимися эпизодами просачивания жидкости из капилляров во внесосудистые отделы, что приводит к резкому повышению гематокрита.Если не лечить, генерализованная сосудистая утечка может привести к генерализованному ОТЕКУ; ШОК; сердечно-сосудистый коллапс; и МНОЖЕСТВЕННАЯ ОРГАНОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

Медицинские предметные рубрики NLM

Национальная медицинская библиотека США, 2021 г.

Состояние, при котором жидкость и белки вытекают из крошечных кровеносных сосудов и попадают в окружающие ткани, что приводит к опасно низкому кровяному давлению. Синдром капиллярной утечки может привести к полиорганной недостаточности и шоку.

Словарь онкологических терминов NCI

Национальный институт рака США, 2021 г.

Синдром, характеризующийся выходом внутрисосудистой жидкости во внесосудистое пространство.Этот синдром наблюдается у пациентов, у которых наблюдается состояние генерализованной негерметичности капилляров после шоковых синдромов, состояний пониженного кровотока, ишемически-реперфузионных повреждений, токсемий, лекарственных препаратов или отравлений. Это может привести к генерализованному отеку и полиорганной недостаточности.

Тезаурус NCI

Национальный институт рака США, 2021 г.

(синдром системной капиллярной утечки) Синдром системной капиллярной утечки (SCLS) представляет собой тяжелое системное заболевание, обусловленное повышенной проницаемостью капилляров, характеризующееся эпизодами гипотензии, отеков и гиповолемии.

Орфанет

ИНСЕРМ, 2021

Заболевание, характеризующееся просачиванием внутрисосудистой жидкости во внесосудистое пространство. Этот синдром наблюдается у пациентов, у которых наблюдается состояние генерализованной негерметичности капилляров после шоковых синдромов, состояний пониженного кровотока, ишемически-реперфузионных повреждений, токсемий, лекарственных препаратов или отравлений.Это может привести к генерализованному отеку и полиорганной недостаточности.

Общие терминологические критерии нежелательных явлений

Национальные институты здравоохранения США, 2021 г.

Синдром системной капиллярной утечки — редкое заболевание, характеризующееся повторяющимися вспышками массивной утечки плазмы из кровеносных сосудов в соседние полости тела и мышцы. Это приводит к резкому падению артериального давления, которое, если его не лечить, может привести к отказу органов и смерти.

Фонд Мэйо медицинского образования и исследований

Синдром системной капиллярной утечки (SCLS) — это состояние, при котором жидкость и белки просачиваются из крошечных кровеносных сосудов в окружающие ткани.Это может привести к опасно низкому кровяному давлению (гипотензия), гипоальбуминемии и уменьшению объема плазмы (гемоконцентрация). Начальные симптомы могут включать усталость, тошноту, боль в животе,…

Национальный центр развития трансляционных наук

Профиль синдрома капиллярной утечки у пациентов, получавших терапию Т-клетками с химерными антигенными рецепторами другие заболевания [1,2,3].

До сих пор Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило пять продуктов для коммерческого использования, и во всем мире проводится все больше клинических испытаний. Помимо многообещающих результатов нового лечения, токсичность, сопровождающая CAR-T-терапию, является основным препятствием для его применения. Наиболее частыми и описанными проявлениями токсичности являются синдром высвобождения цитокинов (CRS), представляющий собой гипериммунный воспалительный ответ, вызванный быстрым увеличением избыточного количества цитокинов в результате активации и пролиферации CAR-T-клеток.Клинические проявления CRS представлены лихорадкой, утомляемостью, отеками, острым повреждением почек, сердечной токсичностью, синдромом капиллярной утечки (CLS) и другими симптомами синдрома системной воспалительной реакции [4,5,6]. Как синдром тяжелого ХРС, ХЛС характеризуется выраженной сосудистой утечкой, что приводит к перемещению богатой белком жидкости из внутрисосудистого в интерстициальное пространство. С одной стороны, это приводит к недостаточности сосудистого наполнения и снижению эффективного объема циркулирующей крови, что может проявляться клинически гипотензией, низким центральным венозным давлением, концентрацией крови, гипопротеинемией, шоком и острым поражением почек; с другой стороны, попадание жидкости в интерстиций может вызвать плевральную инфузию, перикардиальный выпот и асцит, вызывая некардиогенный отек легких, отек кишечника, мышечный отек, олигурию и увеличение массы тела.Таким образом, у пациентов могут наблюдаться выраженные генерализованные отеки и недостаточный эффективный объем циркулирующей крови одновременно. Однако спектр CLS, связанный с терапией CAR-T-клетками, систематически не оценивался, что может быть опасным для жизни осложнением. Поэтому, поскольку использование CAR-T терапии продолжает расширяться, очень важно охарактеризовать профиль CLS, чтобы помочь обеспечить лучшее лечение. Всего в это исследование было включено 40 пациентов с ОЛЛ, из которых 11 (11/40, 27. 5%) пациентов с диагнозом CLS и 29 пациентов без CLS. Исходные характеристики и их результаты описаны в дополнительных материалах и дополнительной таблице S1.

Проведен анализ распространенности симптомов, связанных с диагнозом CLS. Отек, определяемый как необъяснимое увеличение веса >3% за 24 часа, возник через 5,1 дня после инфузии CAR-T у 9 (81,8%) пациентов со средней продолжительностью 8,1 дня. У девяти (81,8%) пациентов с CLS развилась гипотензия, при этом среднее минимальное систолическое артериальное давление составляло 80 мм/рт.ст., а среднее минимальное диастолическое артериальное давление составляло 48 мм/рт.ст.А средняя продолжительность гипотензии составила 3,5 дня. Более того, самый низкий уровень SpO2 был ниже у пациентов с ХЛС, чем у пациентов без ХЛС (87,3% против 95,6%, p  = 0,0028). Для лечения 7 (63,6%) больных ХЛС применяли вазопрессоры и 10 (90,9%) — диуретики. Половина пациентов без CLS получали инфузию гамма-глобулина, в то время как более 90% пациентов с CLS получали его.

На рис. 1h течение заболевания у 11 пациентов с CLS в этом исследовании было показано в виде графика плавания.Отмечено, что у пациента 10 было два периода CLS, первый из которых начался на 2-й день и закончился на 11-й день, а второй начался на 20-й день и закончился на 39-й день.

Рис. время от дня инфузии до первой лихорадки, при этом у пациентов с CLS симптомы лихорадки возникают раньше, чем у пациентов без CLS. b Пиковые концентрации IL-6 в крови выше у пациентов с CLS, чем у пациентов без CLS. c Пиковые концентрации IFN-γ в крови выше у пациентов с CLS, чем у пациентов без CLS. d После инфузии CAR-T пиковая концентрация ферритина в крови у пациентов с CLS была выше, чем у пациентов без CLS. e Концентрация альбумина в крови больных с ХЛС была ниже, чем у больных без ХЛС. f Концентрация общего белка в крови у больных с ХЛС была ниже, чем у больных без ХЛС. * р  < 0,05; ** р  < 0,01; *** р  < 0,005. г Более чем у половины пациентов с CRS 3 или 4 степени развился CLS, и у всех пациентов с CLS был CRS 3–4 степени; h Пловец график представления, лечения и исходов пациентов с CLS.Цвета на графике пловца указывают степень CRS в каждый день со дня инфузии CAR Т-клеток до дня выписки у всех пациентов, у которых развился CLS. Продолжительность CLS и вмешательств указана на рисунке. Пациент 2 умер от CLS, а пациент 3 умер от CLS. Пациент 2 использовал CRRT на 6-й день. Пациент 10 развил 2 раза CLS. Дозы препаратов: дексаметазон 10 мг внутривенно, метилпреднизолон 40 мг внутривенно, тоцилизумаб 4–8 мг/кг внутривенно. CLS синдром капиллярной утечки, постоянная заместительная почечная терапия ПЗПТ.

Первая лихорадка после инфузии CAR-T возникала в среднем через 1,2 дня у пациентов с CLS, что раньше, чем через 3,4 дня у пациентов без CLS ( p  = 0,0206). В этом исследовании были проанализированы цитокины, связанные с тяжестью CRS. Пиковая концентрация ИЛ-6 у пациентов с ХЛС была намного выше, чем у пациентов без ХЛС (9059 против 1829 пг/мл, p  = 0,001), что согласуется с общепризнанной концепцией ИЛ-6 как показатель CRS, в то время как количество дней до достижения пика IL-6 статистически не отличалось. Пик IFN-γ у пациентов с CLS был более чем в 4 раза выше, чем у пациентов без CLS (1400 против 345 пг/мл, p  = 0,0015). В качестве важного показателя CRS пациенты как с CLS, так и без CLS имели одинаковый исходный уровень ферритина до CAR-T, в то время как пиковый уровень ферритина был намного выше у пациентов с CLS (23340 против 8846  пг/мл, p  = 0,0244). . Хотя количество дней до достижения пика ферритина после CAR-T у пациентов с CLS было короче, чем у пациентов без CLS, оно не достигало статистической значимости.Важно отметить, что у пациентов с CLS были более низкие уровни общего белка сыворотки (TP, 43,8 против 53,0 г/л, p  = 0,0006) и сывороточного альбумина (ALB, 27,4 vs 33,9 г/л, p  = 0,0015). , в то время как концентрации гемоглобина не показали никакой разницы. Другие цитокины и лабораторные показатели, включая пиковые уровни IL-10, пик BNP, количество дней до пика BNP, пик С-реактивного белка и количество дней до его достижения, не показали существенной разницы. (рис. 1б–е).

CLS можно рассматривать как синдром тяжелого CRS.Более половины пациентов без CLS имели ХРС 0-2 степени, а остальные 17,2% пациентов имели ХРС 3-4 степени. В этом исследовании мы обнаружили, что у всех пациентов, страдающих CLS, развился CRS 3–4 степени, а у пациентов с CRS высокой степени вероятность развития CLS выше (рис. 1g). У пациентов с CLS первая лихорадка после инфузии CAR-T развивается раньше, чем у пациентов без CLS. (Рис. 1a) Что касается лабораторных маркеров, то более высокий пиковый уровень IL-6, пиковый уровень IFN-γ, пиковый уровень ферритина и более низкий уровень сывороточного альбумина, уровень общего сывороточного белка после инфузии CAR-T являются потенциальными маркерами развития CLS, хотя в этом отчете ограничивается небольшим объемом выборки.

CLS включает идиопатический системный CLS и вторичный CLS, характеризующийся просачиванием жидкости и макромолекул в ткани. Существуют и другие причины вторичного CLS, такие как инфекция COVID-19 [7,8,9,10]. CLS после CAR-T представляет собой осложнение, характеризующееся тяжелой гипотензией, гипоальбуминемией и вспышками гемоконцентрации с тяжелым нарушением эндотелия сосудов во время эпизодов CLS, что приводит к просачиванию плазмы и белка в интерстициальное пространство. Целью современной терапии является контроль ХРС, снижение активации медиаторов воспаления, предотвращение дальнейшей капиллярной утечки, восстановление объема крови, улучшение функции кровообращения, поддержание снабжения кислородом.

Антагонист рецептора IL-6 тоцилизумаб является важным препаратом для контроля CRS при терапии CAR-T, и не было обнаружено снижения эффективности терапии CAR-T, поэтому с его помощью можно контролировать CRS и эффективно подавлять вторичный ЦЛС. Стероиды могут ингибировать воспалительную реакцию, ингибируя метаболизм арахидоновой кислоты и снижая продукцию лизосомальных ферментов, контролируя тяжесть ХРС и улучшая проницаемость капилляров [11]. В то же время применение стероидов в терапии CAR-T является спорным [12, 13], поэтому необходимы дальнейшие исследования, чтобы найти баланс использования стероидов, который контролирует CLS при сохранении киллер-эффектов CAR-T. Предыдущие исследования показали, что ВВИГ является эффективным средством лечения систематического CLS [14]. Некоторые сообщения о вторичном CLS предполагают, что чем раньше используется ВВИГ, тем лучше может быть лечение [15, 16]. Однако необходимы дальнейшие исследования.

Является ли метиленовый синий серебряной пулей?

Фон . Синдром системной капиллярной утечки (SCLS) представляет собой редкое заболевание, характеризующееся необъяснимыми повторяющимися эпизодами транзиторного резкого повышения проницаемости эндотелия, приводящего к выраженной гипотензии, генерализованным отекам и гемоконцентрации. Отчет о деле . Мы сообщаем о случае пациента, страдающего синдромом системной капиллярной утечки, и представляем возможную интерпретацию патофизиологии этого состояния. Помимо классической триады гипотонии, отеков и гемоконцентрации, мы зарегистрировали повышенный уровень метгемоглобина, показатель гиперпродукции NO. Мы представляем возможную интерпретацию патофизиологии этого состояния, основанную на быстром и полном исчезновении симптомов после введения метиленового синего (что противостоит эффектам, вызванным NO), и предполагаем, что повышенные уровни NO могут быть связаны с патофизиологией фазы капиллярной утечки. Почему об этом должен знать врач скорой помощи? Безопасность этого лечения и его эффект экономии жидкости и катеколаминов заслуживают рассмотрения и дальнейших исследований.

1. Введение

Синдром системной капиллярной утечки (SCLS) представляет собой редкое заболевание, характеризующееся необъяснимыми повторяющимися эпизодами транзиторного резкого повышения проницаемости эндотелия, приводящего к выраженной гипотензии, генерализованным отекам и гемоконцентрации [1]. Как этиология, так и патогенез в настоящее время неизвестны, и систематические исследования явно ограничены редкостью заболевания.Было сформулировано несколько гипотез, но четких доказательств, подтверждающих какую-либо из них, нет.

Мы описываем улучшение у одного пациента с SCLS в двух случаях после острого внутривенного введения метиленового синего после неэффективности лекарств, обычно используемых в этой ситуации. Мы представляем возможную интерпретацию патофизиологии этого ответа на терапию.

2. Описание случая

В марте 2013 г. 56-летний мужчина, в остальном здоровый, страдал простудой и субфебрильной температурой, постепенно развилась олигурия и увеличение массы тела.Врач общей практики назначил некоторые биохимические анализы, которые показали нормальные результаты, за исключением сывороточного альбумина 3 г/дл и моноклонального пика IgG/ κ . Начат эмпирический курс антибиотиков широкого спектра действия и фуросемида.

Десять дней спустя у него развились массивные периферические отеки, двусторонний плевральный и перикардиальный выпот и асцит. Температура тела нормальная, артериальное давление (АД) 90/60, частота сердечных сокращений (ЧСС) 120/мин. Анализы крови показали альбумин 2.3 г/дл, креатинин 1,4 мг/дл, натрий 129 мэкв/л, гемоглобин (Hb) 22 г/дл и гематокрит (Ht) 62%. Начата загрузка кристаллоидами, но, несмотря на положительный баланс около 7000 мл в течение 12 часов, АД продолжало падать до 70/40, и у пациентки развилась анурия. Затем был добавлен норадреналин (НЭ) до 0,2 мкг/кг/мин, при этом АД повышалось только до 80/60. Несмотря на наличие только тахикардии в качестве признака ССВО (лейкоциты 11780/мм 3 , PaCO2 37 при ЧД 18/мин, центральная температура 36,4°С, ЧСС 120/мин), случай расценен как рефрактерный септический шок неясного генеза. происхождения (культуры позже дали отрицательный результат) и эмпирическую обработку метиленовым синим (1.5 мг/кг внутривенно болюсно в течение 1 часа). Вскоре после окончания инфузии АД повышалось до 140/80, ЧСС 75/мин, возобновлялся диурез, норадреналин отменялся через 2 часа. Улучшилась функция почек, уменьшились отеки и выпоты. Пациент был выписан домой без лечения, ожидая дополнительных анализов.

В последующие месяцы у него было два менее тяжелых эпизода, потребовавших госпитализации в нефрологическую палату из-за усталости, гипотонии, периферических отеков, олигурии, гипоальбуминемии и гемоконцентрации.В ходе этих госпитализаций была проведена серия тестов, показавших нормальные уровни комплемента и ингибитора С1-эстеразы, отрицательные маркеры рака, отсутствие аутоантител; Уровень иммуноглобулинов, в том числе IgE, был в пределах нормы. Отсутствие диареи исключало энтеропатию с потерей белка. Биопсия почки не выявила изменений, а МРТ головного мозга исключила поражение гипофиза. Функции щитовидной железы и надпочечников в норме. Биопсия костного мозга исключила злокачественные новообразования. Биопсия подкожной жировой клетчатки исключила системный амилоидоз.Синдром POEMS был исключен при отсутствии каких-либо признаков полинейропатии. Определение фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) показало повышенный уровень (1429 пг/мл — нормальные значения <450 пг/мл). Повторение эпизодов гипотензии, гипоальбуминемии, гемоконцентрации и наличие моноклонального пика IgG/ к послужили поводом для постановки диагноза синдрома системной капиллярной утечки: начато профилактическое лечение теофиллином 300 мг 2 раза в сутки.

В октябре 2013 г. у больного вновь появились симптомы простуды, аналогичные тем, что были до первого поступления.По прибытии в больницу у него была гипотензия и тахикардия; анализы крови (таблица 1) показали выраженную гемоконцентрацию с нормальным уровнем альбумина. У него была олигурия и периферические отеки. Опять же, SIRS не было. Эхокардиография показала перикардиальный выпот 18 мм без признаков тампонады, нормальные клапаны, гипертрофированный левый желудочек со слегка уменьшенным конечно-диастолическим объемом (70 мл) и фракцией выброса 60%, нормальным диастолическим рисунком, TAPSE 20 мм. Диаметр нижней полой вены не поддается измерению.Была начата инфузионная нагрузка кристаллоидами, но, несмотря на положительный баланс 5500 мл/12 ч, АД продолжало снижаться (рис. 1), а диурез оставался низким. Был начат НЭ, и его быстро повысили до 0,2 мкг/кг/мин с минимальным ответом в плане АД. ABG показал повышение уровня молочной кислоты и метгемоглобина (таблица 1). Органная недостаточность была определена количественно, что дало 8 баллов по шкале SOFA, однако зависело только от полной недостаточности сердечно-сосудистой и почечной систем (норадреналин 0,2  мкг/кг/мин, анурия) без признаков поражения любого другого органа (ШКГ 15, билирубин 1.1, количество тромбоцитов 180000, PaO2 81 мм рт. ст. при комнатном воздухе).

9021 4) — —

Время (часы) BL 0 +5 21 9 9 +24.5 * +36.5 +39.5 +47.5 +47.5 +54.5 +61.5 +65.59 +65.59

ABP (MMHG) 125/75 80 / 50 90/60 65/30 135/60 135/60 110/60 100/70 110/50 129/61 110/50 115/60
HR (1 / мин) 73 140 134 120 105 100 97 112 98 102 101
101
CVP (MMHG) 2/−3 (−1) 2/−3 (−1) 16/7 (5 710) 8/4 (6)
Hb (г/дл) 12. 5 29.0 22.0 22.4 22.7 17.5.9 17.09 15.2 13.4 12 10.9 10.5
902
HT (%) 37.1 67.1 68.2 69 53.4 53.4 41.2 41.2 36.9 36.9 33.5.99 33.5.9 31.3 31,5
Альбумин (G / DL) 3.9 3.7 3.3 2. 7 2.7 2.4
Creatininine (MG / DL) 1 1.2 0,9 1.2 1.5 1.2 1.5 1.2 1.5 1.2
pH 70208 pH 70208 PH 70208 70210 70210 7 7.4 7.35 7. 4 7.46 7.46 7 9 7.46 7.47 7.43
1.1 -2.8 -0.8 -4 -0.9 49 8.2 9.8 11.4 12.1 12.1 10.1
HCO 3 (MMOL / L) (MMOL / L) 26.4 29.9 24.2 22.6 24 29.6 32.4 34.3 36.1 36. 6 36.6 35
0.6 1.6 1.7 2 2 1.3 1.6 1.2 1 1.1 1.3
NA (MEQ / L) 141 134 134 131 137 139 141 142 143 143 143
K (MEQ /л) 3.7 4.3 4.6 4. 6 5.6 4,2 3.7 3.8 3 3 3.4 3.3 3.5 4.1
0.5 0,6 0.4 1.3 1.4 1.4 1.5 1.4 1,5 1.3 1,7

BL: Базовая линия (за 3 месяца до острых эпизодов).Первая строка относится к часам после поступления. * Обозначает введение метиленового синего.
АД: артериальное давление; ЧСС: частота сердечных сокращений; ЦВД: центральное венозное давление; Hb: гемоглобин; Ht: гематокрит; MetHb: метгемоглобин; BE: базовый избыток; HCO 3 : бикарбонат; Na: натрий; К: калий.

Учитывая отсутствие ответа на лечение, принимая во внимание предыдущий неподтвержденный ответ, был введен метиленовый синий (1,5 мг/кг внутривенно болюсно в течение 1 часа), и АД снова быстро выросло до 135/90, что позволило НЭ прекращение через 8 часов.Диурез постепенно увеличивался, что приводило к отрицательному балансу жидкости и одновременному восстановлению функции почек. Уровни гемоглобина нормализовались в течение 48 часов, в то время как альбумин оставался низким (рис. 1). После этого больной был выписан домой.

3. Обсуждение

Мы описываем случай SCLS, который дал ответ дважды: один раз как помощь при подозрении на диагноз септического шока, а второй раз преднамеренно на введение метиленового синего. В обоих эпизодах у пациента отмечалась гипотензия (с продолжающимся дальнейшим снижением в течение первых 12 часов) и признаки тяжелой гемоконцентрации (Hb и Ht примерно на 70% превышали его исходные нормальные значения) и требовалось значительное количество НЭ, несмотря на положительный баланс жидкости. >5 литров за 12 часов, что соответствует хорошо известному плохому ответу SCLS на введение жидкости и вазоактивных препаратов [1].Концентрация альбумина, напротив, не повышалась, а в первые часы еще снижалась, что свидетельствует о смещении в сторону внеклеточного пространства за счет повышения проницаемости эндотелия. Соответственно, скорость транскапиллярного ускользания радиоактивно меченого альбумина в подобных случаях была повышена [2]. Перфузия органов была неадекватной, на что указывало снижение диуреза и повышение уровня молочной кислоты в плазме; однако отсутствие глубокого метаболического ацидоза и наличие только тахикардии как признака SIRS могли вызвать сомнения в диагнозе рефрактерного септического шока.

Актуальное ведение острой фазы шока при этом состоянии основано на поддержке жизненно важных функций внутривенными жидкостями, включая коллоиды и вазопрессоры [3]. Мы избегали введения альбумина, поскольку экстравазация может привести к повышению интерстициального коллоидно-осмотического давления с дальнейшим снижением объема циркулирующей крови и снижением синтеза de novo [4]. Инфузии пентакрахмала или декстранов [5], которые могли бы закрыть отрицательно заряженные эндотелиальные фенестрации [4], были недоступны для клинического применения в Италии.Эхокардиографическая оценка показала признаки как гиповолемии (полный коллапс нижней полой вены), так и потери системного сосудистого сопротивления (гипотония, несмотря на сохраненную систолическую функцию, на что указывают нормальные значения фракции выброса и TAPSE). Примерно через 13 часов стандартного лечения мы решили ввести метиленовый синий и, как следствие, наблюдали быстрое купирование гипотензии, сопутствующее постепенное снижение уровня Hb и Ht до исходного уровня, увеличение диуреза, отрицательный баланс жидкости и разрешение отек. Все эти признаки совместимы с нормализацией эндотелиальной проницаемости. Уровни альбумина, однако, оставались низкими, вероятно, из-за того, что улетучившиеся молекулы лишь частично попадают обратно в сосуды и разрушаются в тканях [6], в то время как скорость оборота для синтеза de novo может занять до 20 дней для восстановления нормальных значений [7]. Между тем, во время второго эпизода мы наблюдали значительное повышение уровня метгемоглобина.

Несмотря на сильную гипотензию, пациент был в сознании и готов сотрудничать; кроме того, при поступлении не было гипоксемии, а КТ легких исключила отек легких.Обычно во время приступов SCLS мускулатура и соединительная ткань являются основными мишенями экстравазации плазмы, в то время как легкие, мозг и почки, по-видимому, вовлекаются нечасто [8]; как таковые, мы считаем, что измерение проницаемости сосудов, такое как индекс проницаемости легочных сосудов, полученный с помощью транспульмональной термодилюции [9], имеет ограниченную помощь на этой фазе. Однако довольно часто отек легких развивается на этапе выздоровления как ятрогенный побочный эффект часто вводимого внутривенно большого количества жидкости.На этом этапе мы можем предположить, что наличие такого индекса потенциально может помочь в оценке эффектов терапии.

У этого пациента, как и у большинства пациентов, описанных в сериях и отчетах о клинических случаях, наблюдалась моноклональная гаммапатия [10] и повышенный уровень VEGF [2]; во многих случаях болезни Кларксона преобладает IgG- κ или IgA- κ моноклональная гаммапатия [8]: как множественная миелома, так и системный амилоидоз были исключены с помощью жирового тела брюшной стенки и биопсии костного мозга.Синдром POEMS (полиневропатия, органомегалия, эндокринопатия, моноклональная гаммапатия и кожные изменения), который почти всегда связан с IgG- λ или IgA- λ , был исключен по отсутствию каких-либо признаков полинейропатии.

Пациент также находился на длительном лечении теофиллином [11], препаратом, повышающим внутриклеточный уровень цАМФ. Любая возможная патофизиологическая интерпретация реакции на метиленовый синий должна учитывать эти данные. В дополнение к своему митогенному эффекту было показано, что VEGF увеличивает проницаемость эндотелия в процессе, опосредованном NO-зависимым повышением уровня цГМФ [12], основного модулятора повышенной проницаемости сосудов.Более того, ИЛ-2 может способствовать патогенезу SCLS [1], основываясь на том факте, что терапия IL-2 может привести к развитию синдрома утечки, неотличимого от SCLS [13]. Действительно, повышенная экспрессия IL-2 была продемонстрирована на периваскулярных клетках симптоматических случаев SCLS [14]. Оксид азота (NO) был предложен в качестве медиатора индуцированной IL-2 проницаемости эндотелия [15], а ингибирование синтеза NO приводило к обращению индуцированной IL-2 утечки [16]. Следовательно, NO-система, по-видимому, является общим путем как для IL-2-, так и для VEGF-опосредованной пермеабилизации эндотелия.Сосудистые эффекты NO в основном опосредованы активацией растворимой гуанилатциклазы (рГЦ), что приводит к синтезу цГМФ; последний, в свою очередь, воздействует на несколько мишеней, в конечном итоге вызывая расслабление гладкой мускулатуры [17] и повышение проницаемости эндотелия [18]. Передача сигналов, опосредованная цГМФ, также способствует гипореактивности вазопрессоров [19]. Вместо этого цАМФ (увеличенный теофиллином) противодействует этому пути, защищая базальную барьерную функцию [18].

Реакция на метиленовый синий подтверждает гипотезу о том, что повышенный уровень NO может быть связан с патофизиологией фазы острой капиллярной утечки.Метиленовый синий (3,7-бис(диметиламино)фенотиазин-5-ия хлорид) обычно используется при метгемоглобинемии [20] и доказал свою эффективность в купировании гипотензии и восстановлении ответа на вазоактивные препараты при многих различных состояниях, характеризующихся повышенным уровни NO (сепсис, анафилаксия, тяжелые ожоги, ишемически-реперфузионное повреждение и печеночная недостаточность) [21–25]. Метиленовый синий противостоит эффектам, вызванным NO, главным образом за счет ингибирования рГЦ [26–30], что в конечном итоге снижает образование цГМФ.Острое введение метиленового синего, в отличие от препаратов, повышающих уровень внутриклеточного цАМФ (таких как теофиллин), направлено на снижение уровня цГМФ для снижения тяжести предположительно опосредованных NO атак.

Несмотря на то, что во время клинического ведения пациента проводилось несколько терапий, оба раза мы зафиксировали четкую временную связь между введением метиленового синего и реверсированием симптомов, что позволило нам определить это лечение как основную причину изменения клинического течения. .Мы не сообщали о прямых измерениях уровней NO в описанном нами случае. Действительно, NO имеет очень короткий период полураспада [31]. Однако в септических популяциях уровни циркулирующего метгемоглобина оказались эффективными индикаторами перепроизводства NO [32]. Метгемоглобин образуется в результате реакции гемоглобина с NO [33]. В данном случае уровни метгемоглобина увеличились до 250% от исходного значения в течение эпизода. Мы наблюдали задержку появления симптомов и повышения уровня метгемоглобина: для образования метгемоглобина в присутствии повышенного NO может потребоваться до нескольких часов in vitro [34]; в условиях in vivo это время может даже увеличиваться в зависимости от окислительно-восстановительного состояния плазмы.

В фармакологических дозах метиленовый синий является восстанавливающим агентом через НАДФН-метгемоглобинредуктазный путь [20]. Метиленовый синий при внутривенном введении в качестве противоядия восстанавливается до лейкометиленового синего, который затем восстанавливает группу гема от метгемоглобина до гемоглобина. Однако при приеме в более высоких дозах метиленовый синий может окислять двухвалентное железо гемоглобина до трехвалентного железа, что может привести к образованию метгемоглобина. Однако доза, которую мы вводили в данном случае, находится в пределах доз, используемых при метгемоглобинемии (1-2 мг/кг, повторяется до двух раз, если симптомы гипоксии не исчезают) [35], что снижает вероятность того, что зарегистрированные нами повышенные уровни метгемоглобина были вызваны введенным нами метиленовым синим.Повышенный уровень метгемоглобина сохранялся до последнего образца крови, взятого в отделении интенсивной терапии, вероятно, после прекращения действия метиленового синего; однако это неудивительно, поскольку период полувыведения метгемоглобина достигает 15–20 часов [36].

Основным ограничением настоящего расследования является его отчетный характер. Однако редкость этого состояния затрудняет планирование экспериментальных исследований, а неполное понимание лежащих в основе механизмов не позволяет провести доклиническое моделирование.Более того, гемодинамический ответ на метиленовый синий мог просто случайно столкнуться с естественным течением синдрома, которое спонтанно обратилось вспять. Однако ответ, который мы наблюдали, был одинаковым в двух разных случаях, и оба раза он возникал вскоре после введения препарата.

SCLS — это редкое, но потенциально тяжелое состояние, которое часто трудно распознать и диагностировать при первоначальном проявлении. Современные методы лечения в основном поддерживающие, и это состояние по-прежнему связано с 10-летней смертностью около 30% [1].Мы сообщаем о нашем опыте лечения, безопасность которого [37], а также эффект сохранения жидкости и катехоламинов заслуживают рассмотрения и дальнейших исследований.

Список аббревиатуры
ABP: Артериальное кровяное давление
Лагерь
Monophosphate CGMP: Циклический гуанозин Monophosphate
HB: Hemoglobin
HR: Сердечный рисунок
HT: HEMATOCRIT
NE: Norepinephrine
No: Оксид азота
SCLS: Системный синдром на капилляре
рГХ: Растворимая гуанилатциклаза
VEGF: Фактор роста эндотелия сосудов.
Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Вклад авторов

Микеле Умбрелло провел поиск литературы и подготовил первую версию статьи, Марко Гардинали и Гаэтано Япичино отредактировали текст на наличие важного интеллектуального содержания, а Давиде Оттолина и Джанкарло Занфорлин собрали клинические данные и помогли составить статью .

Финансирование

Это исследование проводилось только за счет ведомственного финансирования.

JCM | Бесплатный полнотекстовый | Заболеваемость синдромом утечки капиллярных утечек как неблагоприятное воздействие наркотиков у пациентов с раком: систематический обзор и метаанализ


+ доза дозы IL-2 9-14 мкг / кг 9-14 мкг / кг 9075 9 2 О’Брайен и др., 2006
+ Taurolidine др., 1993 2 9 9 2 9075 9 2 2 9075 Pazal 2az 90-1981 /м 2 (26)
IL-2
[12] atkins et al., 1999 1985-1993 USA 270 92 34. 1 Melanoma IL-2 720 000 IU / кг каждые 8 ​​ч
13] Sparano et al., 1993 1988-1992 США 44 44 40 90.9 Melanoma IL-2 6 × 10 6 IU / M 2 каждые 8 ​​H
[14 ] Tarhini et al., 2007 2000-2005 2000-2003 USA 26 7 26. 9 Melanoma IL-2 600 000 IU / кг каждые 8 ​​ч до 14 доз на 2 циклы
[15] Talpur et al., 2012 2003-2005 2003-2008 USA 8 5 6 6 75.0 CoSing Perifigerable T-Cell Lymphoma IL-2 доза Уровень 18 мкг / кг
[16] Gallagher et al, 2007 2007 2006 Израиль 14 14 * 14 * 100. 0 Melanoma, почечная клетка IL-2 Доза доза 8-14 мкг / кг
[17]
Шустерман и др., 2010 Na US 39 39 12 30,8 30.8 Neuroblastoma IL-2 Доза доза Уровень 12 мг / м 2
[18] Shaughnessy et al., 2005 Na Na US 2 55 2 1 2 1 50. 0 Non-Hodgkin Лимфома, Ходжкин, острая лейкология, миелодиспластический синдром, хроническая миелогенная лейкоза, множественная миелома, апластичная анемия IL-2 Уровень дозы дозы 9.0 мкг / кг
[18] [18] [18] Shaughensyny et al., 2005 Na США 20 2 2 10.0 Неодержка Лимфома, Ходжкин Болезнь, Острый лейкоз, миелодизмпластик синдром, Хроническая миелогенная лейкоза, множественная миелома, апластическая анемия IL-2 доза 4 доза Уровень 4. 5 мкг / кг
[19] [19] Na USA 18 2 11.1 хроническая лимфоцитарная лейкемия IL-2 доза Уровень 9 или 18 мкг / кг
[20] [20] Duvic et al., 2002 Na США 71 18 25.4 Кожная Т-клеточная лимфома IL-2 доза дозы 9 или 18 мкг / кг
[21] [21] FOSS et al. , 2001 Na США 15 2 13,3 Т-клеточная лимфома кожи IL-2 Уровень дозы 9 или 18 мкг/кг
[22] Sievers et al., 2000 Na Na USA 60205 5 7 11.7 11.7 Острая миелогенная лейкемия IL-2 9 000 000 IU / M 2 в течение 4 дней и 16 000 000 IU / M 2 в течение 10 дней
[23] [23] Duvic et al. , 1998 Na USA 4 1 5555 1 25,0 Кожная Т-клеточная лимфома IL-2 Уровень дозы 9 или 18 мкг / кг
[24] Meehan et al., 1997 1993-1995 USA 57 57 3 5.3 5.3 IL-2 MTD 6 × 10 6 IU / M 2 / день
25] Chang et al. , 1993 Na Na Япония 20 5 15 15 75,0 Melanoma, рак почечной ячейки IL-2 с использованием ячейки лимфатического узла вакцина с IL-2 (180 000 МЕ/кг)
[26] van Haelst Pisani C
et al., 1991
Na Na France 5 4 80.0955 80. 0 Melanoma, почечный сотовый рак IL-2 Человеческий рекомбинантный IL-2 3 × 10⁶ IU / м² / 24 ч в течение 4 или 5 дней
[27] [27] [27] Philip et al., 1989 1987-1988 Франция 20 8 40.0 Recal Cell Cancer IL-2 IL-2 3 × 10⁶ IL-2 3 × 10⁶ МЕ/м² с лимфоферезом(17), IL-2 3 × 10 ⁶МЕ/м²(3)
[28] Carey et al. , 1997 Na UK 10 10 9 10 * 100.0 100.0 злокачественная меланома, почечная ячейка IL-2 с использованием 3 × 10⁶ IU / м² / день в течение 5 дней
IL-2 с другими агентами
[16]
[16] [16] [16] Gallagher et al. , 2007 2006 Израиль 4 4 100.0 Почечная клетка карцинома IL-2
+ Bevacizumab
[29] Pautier et al., 2013 Na Франция 3 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 Melanoma, аденокарцинома яичника 400 мг/день
[29] Pautier et al. , 2013 Na Na Франция 11 1 1 1 1 1 9,0 Меланома, аденокарцинома яичника, карцинома из клеток Меркель, желудочно-кишечная слоя, ректальная аденокарцинома, шейный аденокарцинома IL-2
+ Imatinib Mesilate
-2: 6 000 000 IU / день, Imatinib Mesilate 400 мг / день
[29] [29] [29] Pautier et al. , 2013 Na Франция 3 1 1 33.9 Меланома, аденокарцинома , карцинома из клеток Меркеля, стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта, аденокарцинома прямой кишки, аденокарцинома шейки матки IL-2
+ иматиниба мезилат
IL-2: 9 000 000 МЕ/сут, иматиниба мезилат 400 мг/сут
Na IRELAND 10 0 0.0 Melanoma IL-2
+ Taurolidine
IL-2 72 MU / M 2 для 120 H
Taulolidine 2% W / V Через непрерывную инфузию
[31] [31] [31] [31] [31] [31] Pichert et al. , 1991 1988-1989 9075 ИФН-альфа 2а ИЛ-2 3 млн МЕ/м 2 на 4 дня
ИФН-альфа 6 млн МЕ/м 2 на 2 дня (1, 4 день)
Sno et 1988-1992 USA 41 41 39 805 Melanoma IL-2
+ IFN-ALFA
IL-2 4,5 × 10 6 IU / M 2 Доза
IFN-ALPHA 2 4.5 × 10 6 IU / M 2
[32] [32] [32] [32] Gilman et al. , 2009 99-2002 США 19 5 3 15.8 Нейробластома ИЛ-2 + ч24.18 Ч24.18 20 и 40 мг / м 2 / день
IL-2 4.5 × 10 6 IU / M 2 / день
[33] [33] Meehan et al., 2010 NA USA 12 12 2 16.7 16.7 Несколько миелома, не Ходжкин
Лимфома
IL-2 + GM-CSF + G-CSF IL-2 6 × 10 5- 1,5 × 10 6 МЕ/м 2
Г-КСФ 5 мкг/кг
ГМ-КСФ 7,5 мкг/кг
[34] Yu et al. , 2010 2001-2005 , 2001-2009 USA 226 51 22,6 Neuroblastoma IL-2
+ GM-CSF
+ Anti-GD2
+ ISOTRETETONOIN
IL-2 3.0 × 10 6 IU / M 2 (1 неделя), 4,5 × 10 6 IU / M 2 (неделя 2) 2 (неделя 2)
GM-CSF 250 мкг / м 2
ISOTRETEONOIN 160 мг / м 2
[35] Hamblin et al., 1993 1988–1989 Великобритания 16 1 6. 3 Метастатический колоректальный рак ИЛ-2 + 5-ФУ ИЛ-2 18 × 10 МЕ/м 2 /день в течение 120 ч
5ФУ 600 мг/м 2 7
5 9 [ Savage et al., 1997 Na UK 4 5 6 6 5 25,0 Метастатическая почечная рак IL-2 + 5-FU IL-2 9 × 10 6 IU
5-FU 200 мг / м 2
IL-1 с другими агентами
[37] Smith et al . , 1993 1990-1992 1990-1992 USA 15 15 5 6 6 6 5 40.0 Рак толстой кишки, меланома, рак клеток почек, рак легких, рак поджелудочной железы, липосаркома, аденокарцинома с неизвестным первичным сайтом Карбоплатин IL-1 альфа 0,03, 0,1, 0,3 мкг / кг
карбоплатин 800 мг / м 2
[38] ~ et al., 1997 9075 1994 США 9 4 44. 4 OsteoSarcoma IL-1 ALPHA + ETOPOSIDE IL-1 ALPHA 0,1 мкг / кг
Этопосид 100 мг / м 2
IL-4 555
[39] [39] Sosman et al., 1994 Na USA 17 17 2 2 11. 8 Карцинома почек, меланома, карцинома толстой кишки, Cholangiocarcinoma ИЛ-4+ИЛ-2 ИЛ-4 40–600 мкг/м 2 /сут
ИЛ-2 11.2 miu / m 2 / день
GM-CSF
[40] Gorin et et al., 1992 1988-1990 Франция 44 44 3 6 6. 8 Non-Hodgkin Lymphoma GM-CSF доза Уровень 250 мкг / м 2
[41] Liberati et al ., 1991 Na ИТАЛИЯ 14 5 14 1 1 7.1 Non-Hodgkin Lymphoma GM-CSF Уровень дозы 5 мкг / кг
[42] стюарда et al. 1989 Na Na USA & UK 20 3 15,0 15,0 Метастатические твердые опухоли GM-CSF с использованием дозы 0,3, 1,0, 3,0, 10, 30 и 60 мкг / кг / день
доза Уровень 32 мкг / кг
Gemcitabine
[43] Jidar et al. , 2009 NA Na Франция 23 1 43 Кочебные Т-клеточные Лимфома Gemcitabine с использованием дозы 700-1000 мг / м 2 [44] Kurosaki et al., 2009 2003-2006 2003-2006 Япония 27 1 1 1 3 9 Gemcitabine доза Уровень дозы 1000 мг / м 2 BIWEEKLY
[45] [45] [45] Дюмонте и др. , 2001 1988-2000 1988-2000 5
5 [46] Kreitman et al., 2009 Na США 24 13 54.2 Бюритонеальная мезотелиома, плевральная мезотелиома, плеврально-брюшиная мезотелиома, карцинома яичника, карацинома поджелудочной железы SS1P доза Уровень 4-25 мкг / кг
[47] Hassan et al. , 2007 2007 -2006 USA 39 2 2 555 2 555 2 5552 2 5.9 55555 2 5.9 Перитонеальная мезотелиома, плевральная мезотелиома, плеврально-брюшная мезотелиома, карцинома яичников, ранкреатическая карцинома SS1P доза Уровень 18 или 25 мкг / кг
Anti-CD Agents 555
[48] Sausville et al. , 1995 Na Na USA 11 4 36.4 36.4 B-Cilet Lymphoma B-CD22 Доза доза 28,8 мг / м 2
МТД 19,2 мг / м 2
[49] 5 [49] Vitetta et al., 1991 Na US 15 15 * 5555 15 * 100.0 B-клеточные Лимфома Anti-CD22 с использованием дозы 12,5, 25, 50, 50, 50 75, 100 мг/м 2
[50] Wayne et al. , 2014 Na Na USA 7 2 28.6 28.6 Острый лимфобластки Leukemia Anti-CD22 Доза Уровень 30 мкг / кг
[51] Amlot et al., 1993 Na Na US 26 3 11.5 9 11.5 9 B-Cell Lymphoma Anti-CD22 с использованием максимальной односпальной дозы 2,5-13,9 мг / м 2
[52] [52] [52] [52] [52] Статис и др. , 2014 NA Швейцария 5 55 5 1 20.0 Non-Hodgkin Lymphoma Anti-CD22 + TEMSIROLIMUS с использованием дозы против CD22 0,8 мг / м 2 + TEMSIROLIMUS 15 мг / день ,
Anti-CD22 0,8 мг / м 2 + TEMSIROLIMUS 10 мг / день
[53] [53] Schindler et al., 2011 Na USA 17 1 5. 9 В-клеточный острый лимфобластный лейкоз Анти-CD19 + анти-CD22 Уровень дозы 8 мг/м 2
[54] Bachanova et al., 2015 Na NA USA 25 7 28.0 28,0 28.0 Острый лимфоблуастный лейкология, хроническая лимфоцитарная лейкоза, не Ходжкин Лимфома Анти-CD19 + Anti-CD22 Доза Уровень 40-60 мкг / кг
[55] [55] Schnell et al. , 2003 Na Германия 27 27 3 3 11.1 Ходжкин Лимфома Анти-CD25 Уровень дозы 15-20 мг /м 2
[56] Schnell et al., 2000 Na Na Германия 18 18 * 18 * 100.0 Ходжкин Лимфома Anti-CD25 Доза доза 15 мг / м 2 / Cycle
[57] Engert et al. , 1997 Na Na Германия 15 15 1 6.7 Hodgkin Lymphoma Anti-CD25 Доза Уровень дозы 5 мг / м 2 (3), 10 мг / м 2 (3), 15 мг/м 2 (6), 20 мг/м 2 (3)
[58] Schnell et al., 2002 Na Na Германия 17 3 17. 6 17.6 Ходжкин Лимфома, не Ходжкин Лимфома Анти-CD30 Доза уровня 7,5 мг / м 2 (1), 10 мг / м 2 (2)
MTD 5 мг / м 2
[59] Stone et al., 1996 Na USA 23 16 69.6 Non-Hodgkin лимфома Анти-CD19
+ IgG-HD37-dgA
MTD 19.2 мг / м 2
[60] [60] [60] [60] Uckun et al. , 1999 1996-1998 USA 15 1 1 6.7 Острый лимфобластки Лейкемия, хроническая лимфоцитарная лейкемия CD19 Рецептор Директризованный тирозин Киназы ингибитор B43-Genistein доза Уровень 0,1 мг / кг
[61] Балуна и др. , 1996 Na Na US 56 56 12 21.4 21.4 Non-Hodgkin Lymphoma Ricin Цепосодержащий иммунотоксин с использованием IgG-HD37-RTA непрерывной инфузии 9,6-19,2 мг / м 2 (2), диапазон болюсной инфузии 2–24 мг/м 2 (2)
IgG-RFB4-RTA непрерывная инфузия 9,6–28,8 мг/м 2 (4), болюсная инфузия 23–48 мг/м 2 (2)
Fab’-RFB4-RTA болюсная инфузия 25–100 мг/м 2 (2)
[62] Borghaei et al., 2009 Na Na США 39 39 6 15. 4 15.4 NSCLC, рак поджелудочной железы ABR-217620 доза Уровень 20 мкг / кг
[63] Hochhauser et al. 2009 2004-2005 2004-2005 2004-2006 , 2004-2006 UK 16 5 10 10 10 60755 10 62,5 Ampulla При использовании дозы 15–240 мкг/м 2
[64] Posey et al. , 2002 NA США 46 1 2,2 Колоректальный рак, рак поджелудочной железы, рак яичников, рак молочной железы, рак легких, рак предстательной железы, рак головы и шеи, рак желудка, рак щитовидной железы, рак эндометрия , Неизвестный первичный LESion SGN-10
(или BR96 SFV-10
(или BR96 SFV-PE40)
Уровень дозы> или = 0,384 мг / м 2
[65] Elias et al., 2001 Na США 5 4 80. 0 Рак молочной железы PACLITAXEL доза Уровень 150 мг / м 2
[66] [66] [66] [66] et et al., 1993 55) 12 5 41.7 Неходжкинская лимфома Anti-B4-bR В дозе 20, 40, 50 мкг/кг/сут в течение 7 дней
МПД 40 мкг/кг
[65] [67] , 1991 Нет данных США 17 6 35. 3 Метастатический рак FK973 5 FK973 с использованием дозы 30 мг / м 2 (2), 45 мг / м 2 (4)
[68] [68] Barrett et al., 1982 1980-1981 УК 36 36 4 555 4 5 11.1
[69] Zwaan et al., 2014 Na Multicenter в Европе † 36 3 8555 3 8. 3 Острый миелоидный лейкоз циклодовин с использованием концентрации дозы плазмы <100 мкг / л
[69] Zwaan et Al., 2014 Na Multicenter в Европе † 29 1 1 55555 1 3,4 3.4 Острый миелоидный лейкемия Clofarabine
+ цитарабин
+ липосомальный даунорубицин
Clofarabine 20, 30, 40 мг / м 2
Ara-C 2 г/м 2 /день
дауорубицин 40–60 мг/м 2
.

Leave a comment

Ваш адрес email не будет опубликован.